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胸腰椎骨折是临床上较为常见的创伤，多因高处坠落、重物砸伤及车祸伤等直接或间接暴力导致，常合并截瘫或全瘫,是一种很严重的创伤,给患者造成不同程度的残疾[1]，严重影响患者的生命及生活质量。手术是治疗胸腰椎骨折最重要的手段，治疗的目的是椎管减压、神经松解、恢复脊柱的稳定性，并为损伤的神经或脊髓提供一个良好的恢复机会。但手术风险与难度大,术后并发症多。因此，做好围手术期的各项治疗护理、心理干预和康复指导,才能最大限度地恢复神经功能,降低致残率,提高生活自理能力。本科于2010年1月—2011年6月收治43例胸腰椎骨折手术病人，通过制定周密的护理计划,实施有效的护理,取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者共43例，其中男28例，女15例;重物砸伤4例,高空跌伤18例，车祸伤21例;合并脊髓损伤2例。
2 术前护理
2.1 术前评估
仔细询问病史，评估患者神经功能、疼痛和心理状况。
2.2 心理护理
胸腰椎骨折的患者，大部分为突发意外事故所致，受伤前无思想准备。患者大都存在紧张、恐惧、焦虑甚至悲观消极的心理，对疾病的不了解，对经济的担忧，对术后的康复缺乏信心。术前心理护理包括：(1)耐心解释，加强与患者沟通，向患者介绍病情、手术的目的、简要过程和预后及手术医生技术水平。(2)积极听取患者的意见和要求，了解他们的社会经济状况，寻求社会和家庭的支持，克服他们的心理障碍。(3)有条件可安排相同疾病成功康复的患者介绍自己的感受，帮助树立战胜疾病的信心。(4)讲清要求患者配合及注意的事项，鼓励家属参与患者康复过程，以积极的态度参与治疗。
2.3 常规护理
入院后给予平卧硬板床，指导及训练轴线翻身法。嘱患者戒烟，鼓励及指导其有效呼吸和咳嗽，充分的深呼吸和有效咳嗽可减少术后呼吸道感染的发生。
2.4 术前准备及指导
根据医嘱协助及指导患者完成各项检查。 手术前1天详细向患者介绍手术目的、手术时间、麻醉方式，安慰患者，消除患者的手术顾虑。做好备皮、配血、灌肠、导尿等术前准备，术前8h禁食,6h禁饮。遵医嘱予以术前用药。
3 术后护理
3.1 体位护理
术后回病室让病人平卧于硬板床, 可压迫手术切口,达到止血作用。全麻未醒者应头偏向一侧,以防呕吐物吸入呼吸道引起窒息,硬膜外麻醉及腰麻醉应平卧6h[2]，平卧时膝部可垫一软枕使膝部微屈。术后6h可翻身，翻身时仍需保持轴线翻身，每2h更换体位1次。侧卧时，腰背部垫三角枕，两腿间垫一软枕;仰卧时，膝下垫一软枕膝盖微屈。
3.2 病情的观察
3.2.1 生命体征监测
术后24h严密监测血压、心率、血氧饱和度，密切观察意识、呼吸，并做好记录。保持呼吸道通畅，如有异常，及时向医生报告，做出相应处理。
3.2.2 伤口及引流液的观察
保持伤口引流的通畅和持续负压，根据患者翻身的方向,妥善固定好引流管,使其不受压、不打折、不扭曲,注意防止引流管脱出。并且观察引流液的性质和量，若伤口敷料渗血多而引流量少，应考虑引流不畅，应及时汇报医生更换敷料和挤压疏通引流管。引流管一般术后48~72h拔除。
3.2.3 疼痛的护理
手术后由于伤口及麻醉的恢复以及引流管的留置和腹带的佩带，病人会感到不同程度的疼痛，应耐心倾听患者主诉，尊重其对疼痛的反应，解释疼痛的原因、机制，指导患者如何采用舒适体位、活动肢体、分散注意力等非药物方法来减轻疼痛，并且保持病室环境安静。使用镇痛泵者应指导患者如何正确使用镇痛泵。疼痛剧烈者及时汇报医生采取措施。
3.3 并发症的预防和护理
3.3.1 脑脊液漏
胸腰椎后路手术脑脊液漏术中大多能被发现[3]，术后如发现引流液增多且色呈血清样浑浊或清亮透明，可考虑脑脊液漏，应立即汇报医生，一旦确定脑脊液漏，应立即停止负压吸引，改为常压引流，去枕平卧，并且抬高床尾15°~20°。
3.3.2 预防腹胀和便秘
由于手术和创伤直接或间接地损伤支配消化道的植物神经,可出现腹胀、便秘等消化道症状[4]，应指导患者进食富含维生素、纤维素、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果、蜂蜜，有助于润肠通便，少量多餐，既减轻胃肠道负担，又可促进肠蠕动。避免进食易引起胃肠道胀气的豆类制品和含高淀粉类食物。教会患者锻炼腹肌，并教会患者或亲属按胃肠道解剖走向顺时针方向，可沿结肠从右向左做腹部按摩，2～3次/d，以促进蠕动和肠内容物的移运。
3.3.3 预防泌尿系感染
保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多饮水， 留置导尿患者每日用碘溶液消毒尿道口2次，定期更换引流袋，保持引流袋低于耻骨联合，防止尿液倒流。每日定时夹闭引流管锻炼膀胱功能，必要时遵医嘱每日用0.9% NS 500ml+庆大霉素8万U膀胱冲洗2次。
3.3.4 预防褥疮
保持床单位清洁干燥，平整无渣屑，每2h更换体位1次，必要时使用减压垫，瘫痪者要保持肢体功能位。
3.3.5 预防下肢深静脉血栓
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后下肢深静脉血栓的危险性可持续3个月[5]。术后密切观察患肢的皮肤颜色、温度、肿胀和疼痛情况。抬高患肢时不要在腘窝或小腿下单独垫较硬的枕头，以免影响小腿的深静脉回流。麻醉清醒即可鼓励患者作双下肢的肌肉锻炼，指导陪护人员进行下肢肌肉按摩。一旦发生深静脉血栓，应将患肢抬高制动，严禁按摩患肢，以防血栓脱落。
3.3.6 预防肺部感染
常规每2h翻身1次，并拍背协助咳痰，即嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰咳至咽部后再用力咳出;痰不易咳出时，应用雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜。
3.4 康复指导
术后麻醉清醒即可指导患者做双下肢的肌肉舒缩锻炼及踝、膝、髋关节小范围的伸屈运动。术后第1天可做被动直腿抬高练习，每日3组，每组10~20次。术后第2天进行主动直腿抬高练习，逐渐增加角度到正常的活动角度，以防止术后神经根粘连及促进神经根水肿消退。逐渐加强下肢膝、髋屈伸和足趾各关节的活动。术后5~7天可在腰围保护下协助患者坐起、站立及行走练习。训练时保持上身直立，不要扭曲。术后3周开始可进行腰背肌的功能训练，指导病人进行腰背肌及腹肌的训练。教会病人“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，使病人的腰背部尽量悬空;“小燕飞”：俯卧位，腹部支撑，双上肢、双下肢及头部尽量后伸。术后3个月均需腰围保护。进行康复锻炼应循序渐进，坚持适度疲劳原则。
4 小结
胸腰椎骨折患者,手术复位内固定术后,卧床时间长,容易出现并发症。做好围手术期的各项治疗护理,心理干预和康复指导，可有效减少病员卧床时间,减少并发症降低医疗费用和提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社,2008:801-802.
2 杨有红.128例非手术治疗单纯胸腰椎压缩性骨折护理体会.青海医药杂志,2009,2.
3 尹伟忠，倪斌，周风金，等.腰椎后路手术致脑脊液漏的病因分析及处理.中国现代手术学杂志，2008,12(5):356-359.
4 何艺娇,沈丽滨.椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折的术后护理.实用医药杂志,2007,24(5):587.
5 Anderson FA Jr,Spencer FA.Riskfactors for venous thromboembolism.Circulation,2003,107(23Suppl1):19-116.