重度及特重度烧伤合并四肢骨折患者的护理

【摘要】  目的 探讨重度及特重度以上合并四肢骨折患者临床特点及护理方法。方法 回顾分析本科35例患者临床资料及采取的相关针对性护理措施。结果 重度及特重度烧伤合并四肢骨折患者在护理上积极抗休克，注意骨折部位的护理，积极治疗并发症外，还要做好充分的心理支持及出院指导。结论 烧伤合并四肢骨折患者采取系统的护理措施有助于提高患者的康复质量和临床疗效，促进患者健康。

【关键词】  重度烧伤;四肢骨折;护理

　　随着自然灾害增多及工业生产和交通运输业的日益发展，烧伤合并四肢骨折发生率随之升高。重度烧伤合并复合伤是一种严重的损伤，其创伤可累及全身多个部位、多个脏器，常可发展为多脏器功能障碍或功能衰竭，其救治过程中需兼顾损伤的各方面，给抢救工作带来了一定困难。本文回顾分析本科自1994年1月—2010年8月重度及特重度烧伤合并四肢骨折病人的救治及护理情况，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组35例，男30例，女5例;年龄20~48岁，烧伤面积在35%~75%之间，其中Ⅲ度烧伤面积15%~32%，33例均四肢干骨1处骨折，2例为2处骨折，无2处以上骨折。均在伤后2~4h内入院，住院时间50~120天。烧伤合并闭合性骨折30例，合并开放性骨折5例，重度、特重度烧伤合并骨折多有病人骨折部位均有深Ⅱ度~Ⅲ度创面。

　　1.2 方法

　　入院后，首先开通静脉通路，确保液体的有效输入，维持血容量。留置导尿，观察患者休克症状，保持呼吸道的通畅，并急诊请骨科会诊。急行术前准备，抽血化验，行床边心电图胸片，骨折处X线照射等，待手术室准备完毕急送手术室。患者常规行焦痂解开减压，17例患者骨折内固定后用自体中厚皮片移植覆盖切开部位，18例较重患者骨折内固定后采用异种猪皮覆盖。术后加强营养及消炎治疗，根据病情择期再行自体皮创面移植术。

　　1.3 结果

　　34例患者均无骨髓炎并发症，骨折愈合好，有8例患者在治疗过程中发生急性呼吸功能障碍，经呼吸机治疗后好转，34例均烧伤及骨折愈合好，4个月基本能下床行走。有1例特重度烧伤合并右胫骨骨折病例发生骨髓炎，后去掉钢板，采用外钢架固定，经开创引流及时消灭创面经半年后治愈。

　　2 护理

　　2.1 烧伤早期的观察及预防

　　对重度以上 烧伤合并骨折的病人，在治疗上首先需保持患者病情稳定，坚持生命第一的原则[1]。烧伤创面渗出，创伤打击及骨折的出血，可导致体液和血液的快速大量流失丢失，休克发生比单纯的烧伤发生的更早，立即建立静脉通路是抢救的通道。所以患者入院后应立即给予留置静脉输液。烧伤患者与普通患者相比，在观察休克期时，血压往往由于患肢皮肤破损或肿胀不易监测，尿量便成为最直观的观察休克症状的主要症状。立即给予留置导尿，观察每小时尿量，必要时观察每半小时尿量及尿色、性状等。严格记录24h出入量，在烧伤休克期补液的预算上，不仅要补充常规失液量，还要针对股骨骨折、肱骨、胫骨骨折等，增加1000~1500ml[2]，此量如伤后第1个8h内以等量全血补给，则可收到较好的复苏效果。

　　2.2 保持呼吸道通畅

　　保持呼吸道通畅是维持烧伤患者生命的基本所需，按烧伤常规护理，密切观察患者呼吸道情况，保证有效呼吸。本组病例16例均急诊行气管切开术，对于气管插管的患者做好气道保护及湿化，并对8例出现急性呼吸功能障碍的患者予呼吸机辅助治疗，未行气管切开患者给予持续鼻导管吸氧，保持呼吸通畅。

　　2.3 创面的护理

　　烧伤合并四肢骨折的患者，由于局部创面对骨折部位的感染及不愈合几率的增加，虽然已经进行了清创包扎，应用了抗生素，但是我们在护理时仍然要严格遵守无菌操作，在条件允许的情况下，将患者安排在烧伤隔离病房，尽量避免重症患者交叉感染和医源性感染。下肢骨折患者易发生骨筋膜综合征，要密切观察患者下肢特别是小腿部的局部肿胀情况及末梢血循环情况，抬高患肢，发现异常应及时汇报医生，必要时行切开减压。

　　2.4 皮肤护理

　　烧伤患者由于局部皮肤的受损，加上重度烧伤对患者行动的不便，长期卧床是必然的，这又对我们的护理提出了更高的要求。除了保持皮肤的清洁，床单位的整洁外减少感染的几率外，防治压疮也是护理重点。配合创面治疗需要定期翻身变换体位，本组中有1例内固定拆除后行外钢架固定的患者，既要定期翻身又要保证外钢架的固定功能，在操作时移动患者时动作要轻柔，指导患者协助，以免外固定移位造成疼痛及出血、愈合不良等并发症。

　　2.5 心理护理

　　在烧伤合并骨折患者的心理障碍治疗中，早起的心理干预对应激和适应障碍的干预和转归也至关重要，心理治疗可以改善烧伤患者精神障碍，环节或消除患者的心理压力。在医学领域引起心理冲突的最大问题就是“生与死”“美与丑”的矛盾，在这些矛盾面前如何不断的帮助患者转化因不行时间造成的负性效应，使抑郁、恐惧、绝望的负性心理转化为对生存的欲望，对社会、家庭热爱的正性心理，是每个护士做好心理护理的关键。重症烧伤患者本身心理压力就大，加上四肢骨折的疼痛、不便等加重了他们的思想压力，常出现情绪易怒、消极、萎靡不振等临床表现。除了在护理操作时要多耐心开导，给予鼓励与支持之外，私下请其他病友交流配合救治心得，帮助他们树立战胜疾病的信心。

　　2.6 健康指导

　　功能锻炼能改善局部的血液循环，促进愈合，促进功能康复，是患者康复后期的主要治疗手段。在护理中，应该早期鼓励患者下床活动，并根据患者的病情恢复情况，安排被动运动、主动运动的量，循序渐进地进行。内固定患者一般在烧伤创面愈合立即可开始。通过活动可以促进胃肠道的蠕动，并有效防止深静脉血栓的形成，提高患者的自理能力。

　　3 讨论

　　烧伤合并骨折会给临床带来复杂性，特别是骨折部位皮肤有烧伤的情况，如何在有效时间内同时兼顾烧伤和骨折的治疗就成了棘手的问题，因为两者在治疗、预后和组织修复上可能相互影响，所以在烧伤合并骨折的治疗，比单纯烧伤或骨折治疗要复杂、困难，对护理工作的要求更严谨，更全方位。做好烧伤与骨折兼顾护理，了解各种临床症状及并发症的处理，此外，随着医学模式的转变，医护人员不仅要重视生物因素对患者所致的身体疼痛，同时也要注意社会心理因素对患者的影响，并积极功能恢复，以健康为最终目标。

【参考文献】
  　　1 王新，宋跃明，陈志强. 烧伤合并四肢骨折的手术治疗. 中国矫形外科杂志，2003，11(6):385-386.

　　2 徐兰芬.烧伤患者的临床护理体会.中华现代临床医学杂志，2007，5(4)：372.