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【关键词】 肾病综合征;患儿;护理
肾病综合征是一种常见的儿科肾脏疾病，在小儿泌尿系疾病中，其发病率居第二位[1]。主要特点是“大量蛋白尿、低蛋白血症和严重水肿及高脂血症”三高一低为临床表现。由于此病具有病程迁延，易复发，合并症多及治疗困难等特征。要想取得理想的治疗效果，必须加强护理。现就本科2010年护理的2例典型肾病综合征患儿体会如下。
1 临床资料
病例1：男，9岁。因“反复双下肢水肿5个月，复发3天”入院。患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，午后加重，随后眼睑水肿，晨起时加重，同时伴尿量减少。于当地医院查尿常规示尿蛋白(+++)，为求进一步治疗遂到本科住院，并行肾活检术，病理报告提示轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予“强的松片50mg，每日1次，活血化瘀，保肾”等处理后，全身症状好转，遂出院在院外继续治疗。3天前感冒后再次出现双下肢水肿，遂再次到本科就诊。经治疗后好转出院。
病例2：女，14岁。因“反复水肿伴尿检异常9个月，复发1周”入院。入院前9个月，患者因受凉后出现眼睑及双下肢水肿，为对称性凹陷性水肿。遂到当地医院查尿常规：蛋白(+++)，血脂高，血浆蛋白16g/L，诊断为“肾病综合征”。患者于本院行肾活检术，病理报告提示轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予甲强龙40mg静滴后好转出院，院外继续甲强龙片口服，复查尿蛋白转阴。入院前1周，患者家属自行停用激素治疗后病情复发，再次入院。经治疗后好转出院。
2 护理体会
2.1 皮肤护理
水肿是肾病综合征最突出的特征。应经常观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况的发生。水肿较重的患儿应注意衣着柔软、宽松，床单位应保持清洁干燥，避免皱褶。长期卧床者，应协助其经常变换体位，防止压疮，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。每天应做好全身皮肤的清洁。定期为患儿修剪指甲，防止抓伤皮肤。男患儿阴囊水肿明显时，可用布袋托起，并保持局部清洁卫生。严重水肿者应避免肌注，可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。
2.2 感染的护理
预防性隔离是减少和防止交叉感染的必要措施。本病易并发感染，主要是由于高度水肿，蛋白质营养不良，自身免疫力低下，加之长期应用激素导致免疫功能进一步降低。应认真做好基础护理，将患儿安置在非感染病房，与感染患者隔离。保持病房的环境清洁，定时开门窗通风换气，做好病房和活动场所的消毒工作，保持室内的温度和湿度适宜。皮肤清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，防止感染。严格无菌技术操作，患儿用具要消毒，加强个人卫生。随天气变化及时加减衣物，避免感冒。在治疗中尽量采取口服或静脉给药，避免皮下或肌肉注射，以防注射部位感染，必要肌肉注射时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液发生感染。注意观察患儿的病情变化，如出现发热、咳嗽等症状，应及时报告医生，一旦确诊有感染的发生，应选择敏感、无肾毒性的抗生素进行治疗。对频繁复发者，可给予胸腺肽肌肉注射或口服。恢复期患儿，可适当室外活动，以增强体质。
2.3 应用激素的护理
激素的使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。肾上腺糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。但长期应用可致柯兴氏表现，致使部分患儿不能坚持用药，导致病情复发或频繁复发。对于这些患儿家属，必须讲明坚持用药的必要性。因此坚持足够疗程是本病治愈及预防复发的根本措施。但在护理过程中，应注意观察：(1)体温变化，做好基础护理，防止继发感染;(2)患者呕吐物、大便颜色，防止上消化道出血;(3)定时测量血压;(4)注意有无兴奋、失眠、易激动的精神异常表现;(5)预防栓塞，因激素有增加高凝状态的倾向，用激素后有并发栓塞的可能，所以应鼓励患儿加强肢体的活动， 促进血液循环。此外，还要注意有无电解质紊乱。
2.4 应用环磷酰胺的护理
对于难治性肾病的治疗，免疫抑制剂单用和与激素合用往往有良效。目前常用的免疫抑制剂为环磷酰胺。因为该药的副作用是胃肠道反应、脱发、尿频、白细胞减少等。所以对于环磷酰胺治疗肾病综合征的护理，比较一致的意见为治疗过程中要防止组织坏死、呕吐、静脉炎、感染、骨髓抑制，防止肝、心、膀胱及肾脏损害。所以应嘱患儿多饮水，定期查白细胞计数，出现副作用时，做好解释工作，解除恐惧紧张心理。
2.5 利尿剂治疗的护理
多数患儿经使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿的目的。经上述治疗后水肿不能消退者可用利尿剂。在使用利尿剂期间应注意监测小便量。查电解质注意预防电解质紊乱。电解质紊乱主要是引起血钾代谢紊乱,特别是易发生低血钾,发生低血钾时可采取静脉、口服和饮食补钾。口服氯化钾时,由于氯化钾味道苦涩,患儿难以接受而漏服,所以,发药时,应做到服药到口,避免患者漏服或错服,影响治疗。根据利尿的程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其他的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。注意利尿不能过猛，以免引起血容量不足，诱发血栓形成和肾损害。
2.6 饮食护理
肾病综合征患儿饮食原则是慎用高蛋白，限制脂肪的摄入，低盐饮食，微量元素的补充。尽管肾病综合征患儿有大量尿蛋白丢失和低蛋白血症，但不建议使用高蛋白饮食，因为高蛋白饮食不但不能使肾病综合征患者血中白蛋白浓度升高，反而加重蛋白尿，损伤肾功能。蛋白摄入控制在每天2g/kg左右为宜，其中动物蛋白占2/3，植物蛋白占1/3。肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。控制钠盐摄人，给予低盐饮食，否则会进一步加重钠潴留，导致肾损害，食盐量一般1～2g/d;明显水肿的患儿要限制进水量，根据体重及24h尿量变化调整水量并记录24h出入量，利用利尿剂时应注意钾的补充[2]。由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。护士应帮助患儿做好进餐准备，创造良好的进餐环境和气氛;做好患儿的心理护理。使其精神愉快;经常变换烹调方法，注意色、香、味的调配或进食前用少量开胃药物、中药，以增加患儿食欲。对进食有困难者，应协助餐前排便、洗手，更换合适卧位，并帮助进食，餐后协助洗漱整理;在患儿进食过程中，护士用心观察并记录患者进食情况(食欲、食量、速度、胃肠道反应)。
2.7 休息
患儿水肿期应绝对卧床休息，激素治疗开始后，水肿减退方可下床活动，在病情好转后可适当增加户外活动，以增强抗病能力。
2.8 心理护理
研究表明[3]，肾病综合征患儿及家长具有性格内向、情绪不稳定倾向，心理上具有比较明显的焦虑、抑郁、恐惧等方面症状。除此之外，激素治疗期间，部分患儿还表现出攻击性行为。目前，国内对肾病综合征的心理护理方面的措施包括：(1)对家人进行疾病的有关知识宣教。患儿病程迁延不愈，使家长在精神上和经济上有较大负担，学龄期患儿思想也有顾虑，怕耽误学业、活动受限等。因此使家长对患儿病情有初步的认识，克服焦虑情绪，掌握基本的护理知识。(2)对患儿的心理诱导。具体为对入院时表现出恐惧、大哭大闹、反抗不合作的患儿，以温柔耐心、和蔼可亲的态度去关心、爱护他们，使他们消除恐惧心理，愉快接受各种治疗。因此护士要经常深入病房了解家长接受教育程度、文化背景及家庭经济情况等，以便提供个性化心理疏导，提高家长对疾病的认知，以减轻其焦虑情绪，使患儿及家长树立信心，坚持系统而正规的治疗[4]。
2.9 健康教育
包括对患儿父母单独教育和患儿跟父母一起教育。对患儿父母单独教育这是最常用的方法。患者家属是患儿出院后发生病情变化的主要观察者：(1)不能因为工作忙而忽略了孩子的病情。告诉患儿家属患儿要注意休息，避免感冒，注意个人卫生，避免到公共场合。(2)有计划安排作息时间，不能因为病情好转就加重孩子的学习任务。(3)儿童患肾病综合征后父母会产生一些消极情绪：自责、自卑、绝望。有些父母心理承受能力差，经常在遇到了病情变化或经济问题时会在孩子面前流露出不安和烦躁，进一步加重了患儿的心理负担。(4)父母不了解病情，一些难治性肾病综合征病情往往反复发生，致使父母失去信心，从而责怪自己没有好好照顾孩子，把所有责任归咎在自己的身上，带有沉重的思想包袱。(5)因为长期应用激素可导致低血钙、骨质疏松，故应补充足量的钙盐和维生素D，注意安全避免奔跑，多吃新鲜的水果、蔬菜，以防止骨折的发生。(6)告诉有关优质低蛋白低盐饮食的重要性，指导其正确选择食物，合理安排餐次。(7)告诉不可擅自减量或停用激素，介绍各类药物的使用方法和注意事项。对患儿跟父母一起教育，这种方法多选择学龄儿童，主要进行一些正面教育，通过教育来提高患儿对父母的信任程度，以便在治疗中父母的作用得到充分的发挥。通过实施，患儿能更积极地配合治疗，对疾病的预后都抱着乐观的态度。
2.10 病情监测和随访的指导
教会家长及儿童学会用试纸检测尿蛋白的变化。每天记录24h出入量，监测体重、体温和血压。注意随访。
这2例患儿经治疗和上述护理后，在家坚持服药，在医护人员和其父母的努力下，病情一直稳定。肾病病程迁延，不仅给患儿造成痛苦，还给家长工作生活带来不便，鼓励患儿及家长勇敢面对，树立战胜疾病的信心，争取早日康复。
【参考文献】
1 余荣兰.54例小儿肾病综合征护理体会.中华护理杂志，2009,12(163):18.
2 周莉，许正爱.肾病综合征患儿母亲的心理调查及综合护理.现代护理，2005，11(3)：178-179.
3 李秀丽，王淑玉.小儿肾病综合征的护理.哈尔滨医药，2002,22(4):103-104.
4 刘敏，黄云剑，何静.肾病综合征病人自我健康状况的调查分析.护理研究，2005，19(4)：680-681.