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【摘要】 目的 总结15例特发性重度脊柱侧凸患者行一期后路椎弓根螺钉矫形融合内固定术的护理要点。方法 对15例青少年型特发性重度脊柱侧凸患者进行术前心理护理、肺功能锻炼、脊柱弹性主动锻炼、术前饮食指导，术后病情观察、防止并发症的综合护理措施。结果 本组均顺利完成手术，手术疗效显著，未出现严重并发症。结论 抓住重度脊柱侧凸矫形术的每一个环节进行综合护理，是安全手术、术后早日康复的重要保证。
【关键词】 脊柱侧凸;内固定术;护理
青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是最常见的脊柱畸形之一，是指一个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，其原因未明，不仅造成胸背畸形影响患儿身心健康，还可使重要脏器受挤压，造成循环、呼吸、消化等功能障碍[1]。近几十年来，AIS治疗方式及其效果取得了长足的进步，目前以椎弓根螺钉为代表的第三代矫形内固定系统仍然受到较多关注[2]，一系列研究显示全钉系统在矫形效果的维持、肺功能改善、手术时间和出血量方面存在优势[3，4]。本科2010年8月-2011年8月共收治15例特发性重度脊柱侧凸的患者，通过手术治疗，效果满意，平均身高增加了10～12cm，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男10例，女5例;年龄14～20岁，平均16.6岁。术前Cobb 角80°～120°，平均102°。胸腰双大弯5例，胸弯7例。采用椎弓根螺钉三维矫形、融合固定术，术后平均Cobb角18.46°。全部患者均获随访， 时间1～12个月，平均16.5个月。15例患者重新恢复了胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。
1.2 手术方式
15例患者均在气管插管全麻下行“胸腰椎后路椎弓根螺钉矫形融合内固定术”。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理及健康教育
患者脊柱侧凸结构复杂，外观畸形严重，多年来一直承受着心理和社会的压力，性格孤僻。患者期待与恐惧双重心理表现明显，一方面无视自身情况对手术成功、侧凸矫正的期望值过高;另一方面对手术存在恐惧心理。通过仔细观察和语言沟通，掌握每个患者的不同心理,调动患者的主观能动性，使其积极配合术前训练和各种准备工作，详细交代术后可能会发生的并发症、如何预防。本组15例患者均在健康的心理状态下接受了手术。
2.1.2 肺功能锻炼
脊柱侧凸胸廓畸形严重，呈明显的剃刀背，肺组织受压移位，使肺内小气道及毛细血管床发生扭曲，并造成肺顺应性下降及呼吸与循环阻力增加，导致呼吸功能障碍[5]。指导患者做深呼吸和最大程度的吹气球训练，每天数次。做有效咳嗽，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次呼气，连续咳嗽3次，停止咳嗽时缩唇，将余气尽量呼出。通过练习促进肺通气，改善肺循环[6]。同时协助患者进行吸气、呼气训练，即吸气时护士双手置于距离患者胸壁1cm 处，要求做最大努力吸气扩胸去触及护士双手，呼气时用双手挤压患者胸廓和腹部，抬高膈肌，以帮助患者最大程度地呼出残气[7]。每天2次，每次20min。本组锻炼后的肺功能均有明显改善，能耐受全麻手术，术后监测血氧饱和度为95%以上，无1例出现呼吸功能不全。
2.1.3 脊柱主动锻炼
本组脊柱侧凸畸形严重且僵硬。入院后进行常规悬吊牵引，每日3次，每次15～30min，持续5～7天，通过牵引可以松解椎旁软组织，使各个椎骨间的韧带、小关节松动，有利于手术时使畸形达到最大限度地纠正[8]。同时术前牵引可以估计脊柱柔韧度，预测手术矫形的效果。本组患者均得到了满意的矫正效果，术后很快适应了矫正后的姿势，保证了身体的平衡。
2.1.4 饮食指导
脊柱侧凸患者身体发育畸形，营养状况差，影响术后的顺利恢复，因此术前对患者及家属进行营养知识宣教,让其明白合理的饮食对术后的康复有着十分重要的作用，嘱食高热量、高蛋白、高纤维、多维生素食物。以尽快改善营养不良，纠正低蛋白血症，减少术后并发症。
2.1.5 完善术前评估
由于侧凸导致的胸廓畸形，心肺功能有不同程度的损害。入院后积极开展全面的术前检查，如X线、MRI、心脏彩超、肺功能等。评估患者四肢肌力、感觉、身高、体重情况并记录，以便于和术后进行比较。
2.1.6 术前练习
由于手术均在全麻下进行，术后需要长时间卧床。因而术前应当指导患者练习床上大小便，深呼吸及长时间俯卧位，避免术后出现便秘、排尿困难及因麻醉插管出现痰液多，咳出困难。术后10天内严格卧床，轴线翻身，避免钉棒脱落，断裂及松动。
2.1.7 唤醒试验训练
在后凸型脊柱侧凸手术时，经椎弓根截骨或椎体切除术是一种高风险手术，可造成椎管在矢状面上成角、硬膜囊皱缩变形和术中脊柱错位，神经并发症的可能性很高[9]。唤醒试验是在麻醉下避免发生截瘫最重要的试验方法。术前就应当向患者讲解清楚，使其了解医生的意图。首先告知患者术中和缝合切口前会减浅麻醉，如患者能按医生的指令活动其双脚或脚趾，则能确认双下肢均能活动，表明脊髓没有损伤，之后会立即加深麻醉，使患者迅速入睡，直至手术结束。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察与护理
由于手术创面大、剥离深，且有金属植入物，易有死腔形成，所以出血量多，易发生血容量不足，低血容量往往造成器官组织的低灌注状态，易造成器官功能不全，从而影响神经功能的恢复[10];且该类患者胸腔畸形，肺功能在一定程度代偿，故术后密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。术后2h内每30min测血压、脉搏、氧饱和度1次，无异常后改为每小时测1次，直至平稳，并观察神志、尿量、皮肤黏膜有无紫绀、苍白、水肿、毛细血管充盈时间等。本组有1例术后2天意识状态差，嗜睡，贫血貌，脉率>100次/min，尿少色深，考虑贫血伴血容量不足，给复方氯化钠500ml滴入，并予红细胞2u后，心率降至70次/min，继续补液、支持，维持水电解质平衡。
2.2.2 体位护理
术后平卧硬板床6h，以压迫切口减少出血。手术由于内固定坚强，大大简化了翻身的要求，但术后早期仍需轴线翻身，防止扭转。术后5天予以床边摄片无异常后，慢慢摇高床头给予半坐卧位，1周后佩戴支具协助其坐起--坐于床沿--站于床沿，并慢慢助行。本组均于术后10～15天痊愈出院。
2.2.3 引流护理
由于骨床渗血较多，术毕放置引流管，将较多的渗血引流至体外。观察引流是否通畅、管道固定是否稳妥，引流液量、色的变化，由于手术创面大，术后1天引流液可500～700ml，当引流液低于30ml时可拔除引流[10]。脊柱侧凸患者硬膜损伤的几率较大，若出现引流液多且稀薄、色淡且患者诉头痛头晕时，要考虑脑脊液漏的可能。本组1例出现脑脊液漏，给予患者头低脚高位，切口盐袋压迫并夹闭引流管，补充生理盐水，应用抗生素预防感染和全身支持疗法，保持敷料干燥，术后6天脑脊液漏明显减少切口无感染征象，予以丝线缝合皮肤切口，切口一期愈合。
2.2.4 疼痛的护理
由于术中牵拉、矫形、创伤大、疼痛剧烈。本组患者术后均给予PCA(patientcontrolled analgesia)泵镇痛方法治疗，大部分患者术后2天均未出现剧烈的手术切口疼痛。另外可协助患者取舒适的卧位和转移注意力并使用放松技术，心理疏导与支持。1例患者术后3h疼痛剧烈，用吗啡10mg肌注，缓解6h，术后前3天，肌注杜冷丁100mg仅能维持2～4h，3天后可维持8h，5天后可维持疼痛缓解。
2.2.5 并发症的观察和护理
2.2.5.1 脊髓神经功能观察
由于手术中牵拉挫伤脊髓或破坏脊髓供血，以及硬膜外血肿直接压迫脊髓，患者可能出现双下肢感觉运动障碍，大小便功能障碍甚至瘫痪，术后72h内须观察双下肢的感觉运动[11]，运动功能及括约肌功能，让患者自主活动脚趾。
2.2.5.2 胃肠道症状观察与护理
严重后凸型脊柱侧凸、术前躯干塌陷明显、术后脊柱延长多、纠正百分比高，或术后经历了快速牵引，这些特征是肠系膜上动脉综合征( superior mesenteric artery syndrome,SMAS)的易发因素[12]。表现为餐后上腹部胀痛、恶心、呕吐等胃肠道反应，有时疼痛可位于右上腹脐上甚至后背部，常于进食后2～3h发作，俯卧位或胸膝位可以减轻缓解症状，应警惕是否出现肠系膜上动脉综合征[13]。由于手术应激，交感神经兴奋，胃肠蠕动减慢，再加上疼痛，患者不愿进食，往往会引起术后便秘。本组1例术后便秘，给予腹部按摩，开塞露纳肛均无效，家属偷偷自行用肥皂块纳肛，解出大便，之后患者解稀水样便5～6次，出现眼窝凹陷，皮肤弹性差等脱水征象，遂给予平衡盐液、电解质等支持补充后恢复。
2.2.5.3 肺部感染的预防和护理
保持呼吸道通畅，由于术前肺活量低下，术后切口疼痛，患者不敢咳嗽而导致呼吸道分泌物排出不畅，而产生气体交换不足，甚至引起窒息。应鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，并给予生理盐水20ml加α-糜蛋白酶1支加庆大霉素8万u雾化吸入，每天2次，必要时吸痰。按时翻身，拍背，多饮水以稀释痰液，避免呕吐物误吸以引起继发感染。
2.2.5.4 预防压疮及泌尿系感染
保持床单清洁整齐和皮肤清洁、干燥，加强营养。取平卧位，轴向45°翻身，每2h一次，翻身时注意勿粗暴，严禁躯干扭曲。观察尿液的颜色、量、性质及有无尿频、尿急、尿痛和全身发热症状、多饮水，保持尿道口清洁。
3 康复训练与出院指导
术后应适当活动可减少并发症的发生，并为离床活动创造条件。麻醉清醒后即可进行上肢和下肢的轻度伸展、屈曲练习，术后5～7天，可开始45°靠坐，7～10天后，可坐于床沿、站在床沿。10天后戴支具下地助行，根据患者的耐受程度逐步增加活动量，支具外固定应在3个月以上，除淋浴及睡觉外，其他时间均佩戴。指导患者少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富的食物。6个月内避免负重，2年内限制任何对脊柱不协调的剧烈体育活动和做脊柱弯曲的运动，保持正确的站、坐姿，戴双肩包，预防外伤。按照术后3个月、6个月、1年、以后每年间隔进行复查。
【参考文献】
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