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【摘要】 目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理。方法 回顾总结2008年11月-2010年10月本院180例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的具体手术步骤、手术配合和护理。结果 180例手术中全部顺利完成，无中转为常规腹腔镜手术，无手术和护理并发症发生。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，较常规腹腔镜胆囊切除术(LC)更加微创，具有推广价值，而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率，提高病人满意度。
【关键词】 经脐单孔;腹腔镜胆囊切除术;手术配合
随着微创外科技术的发展，追求更加微创，更加美观的效果成为近年研究的热点。经脐单孔腹腔镜手术利用现有的腹腔镜设备，进行腔内操作，经脐孔进入腹腔，利用脐部的皱襞，遮挡手术切口，脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见手术瘢痕，基本上可以达到腹壁无瘢痕的美容效果，同时由于戳孔减少，减轻了切口疼痛，术后恢复快，术后并发症少[1]，特别是病人心理感受得到进一步改善，本院腔镜外科于2008年11月至今完成经脐腹腔镜胆囊手术 180例，现将手术配合和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组180例中，男71例，女109例;年龄21～79岁，平均52岁。其中胆囊结石176例，双胆囊畸形并胆囊结石1例，胆囊息肉3例。病例选择标准同常规腹腔镜胆囊切除术。
1.2 手术方法
术前准备及麻醉同常规LC，病人采用仰卧位，手术床抬高15°～30°，左倾15°～30°，上肢外展不超过90°。在脐下缘沿肚脐皱襞做一1.5cm弧形切口， 10mm Trocar放入镜头，脐孔的上缘左侧1个3mm Trocar供操作者使用，脐孔上缘右侧放至1个5mm Trocar，各进入一把腹腔镜器械，形成自行设计的三通道防漏气操作装置[2]。胆囊切除方法同常规LC：用超声刀打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，用4#丝线结扎胆囊动脉，或上钛夹夹闭并切断，将胆囊自胆囊床剥离。取出标本，缝合脐部切口。
2 结果
180例手术全部顺利完成。术后切口愈合良好，无出血及胆漏等并发症。病人平均术后第2天出院，术后复查脐部无明显手术瘢痕，病人满意。
3 术前准备
3.1 病人准备
3.1.1 心理护理
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是本院手术室开展的新业务，患者对此缺乏了解，除了对手术是否能解除病痛存在顾虑，还会对手术存在的未知风险存在焦虑。因此，术前1天巡回护士应到病房对病人进行术前访视，向病人讲解手术方式的优越性，介绍手术环境，术中配合要点，讲解手术成功经验，以缓解病人心理压力，使其以最佳身心状态接受手术。
3.1.2 皮肤与胃肠道准备
脐部处理在经脐单孔LC中尤为重要，术前1天，依照石蜡油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序[3]对脐部进行护理。肠道准备主要为排空肠道和全麻的需要，术前排空膀胱，常规术前10h禁食，4h禁水。
3.2 仪器设备准备
Storz电子腹腔镜一套，包括显示器、摄像系统、冷光源及光导纤维、气腹机及CO2导管等，检查各仪器处于正常状态。
3.3 手术器械准备
根据手术需要准备所需器械及无菌敷料，腹腔镜手术器械一套包括气腹针，腹腔穿刺套管Trocar，电凝勾、抓钳、分离钳等可弯曲的Coridin autosuture 系列腹腔镜器械。腹腔镜器械均采用过氧化氢等离子低温灭菌方式。备好普通腹腔镜器械，以备术中转为多孔法操作。备好开腹器械及止血物品，以备术中转为开腹。
4 术中配合
4.1 巡回护士配合
4.1.1 建立静脉通道
一般选择左上肢较粗较直的静脉进行穿刺，避开肘关节及动脉穿刺区域，妥善固定套管针。
4.1.2 配合麻醉过程
准备好吸引器、吸痰管，协助麻醉师对病人进行麻醉，做好静脉给药及气管插管配合。
4.1.3 摆放手术体位
当气腹建好后，关闭手术灯，摇手术床，形成头高脚低，右高左低的体位，有利于充分暴露胆囊三角，防止小肠膨出盆腔，减少气腹后腹腔盲目穿刺时的并发症[4]。妥善约束病人，防止意外发生;尽量减少躯体暴露，因为气腹时间过长会造成病人体温下降[5]。
4.1.4 仪器检查调节
将单极负极板固定在病人大腿肌肉丰富处，连接好各种仪器，接好电源，检查调试到最佳工作状态，检查CO2钢瓶内气体是否充足，调节腹腔镜设备的各系统参数，脚踏开关用塑料套装好，摆放在适宜位置，以便术者操作。
4.1.5 严密术中监测
术中严密观察病人生命体征;密切关注手术进展，做好充分的改变手术方式的应急准备;密切观察人工气腹腹腔内压的变化，使之维持在1.2～1.5kPa之间[6];保持输液通畅。
4.2 器械护士配合
4.2.1 常规准备
器械护士提前20min洗手，整理无菌台。检查器械是否完整，关节活动情况，根据手术步骤按顺序整齐摆放，与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械等。皮肤消毒、铺单后协助术者连接腹腔镜摄像系统、气腹系统等，碘伏纱布或专用镜头防雾油擦拭镜头，合理布局手术区域各种管道和线路。
4.2.2 建立气腹
备好两把布巾钳、尖刀、气腹针、在脐内皱襞内做一15mm弧形切口，刺入气腹针建立CO2气腹。
4.2.3 探查腹腔
10mm Trocar 1个，5mm Trocar 1个，3mm Trocar镜头，制成自制的三通道操作装置，植入镜头，探查腹腔、胆囊情况，递超声刀、电凝勾、抓钳给手术医生。
4.2.4 游离胆囊
术者用超声刀、电凝勾解剖胆囊三角，游离胆囊动脉、胆囊管，分别用4#丝线结扎胆囊动脉和胆囊管，递剪刀剪断，用超声刀或电凝勾将胆囊从胆囊床上游离。
4.2.5 取出标本
将切下的标本拉出切口，递冲洗吸引器，注入生理盐水进行冲洗。检查术野，进行充分止血。与巡回护士清点纱布、缝针等，缝合切口。
5 术后整理
5.1 病人转运
手术结束后，由巡回护士协助麻醉师将病人送至麻醉重症监护病房进行拔管，与病房护士正确交接病人生命体征、皮肤情况及所带物品。
5.2 仪器整理
腹腔镜设备使用后擦拭干净，逐一检查其性能是否完好，切断电源，用防尘罩遮盖，避免高温、潮湿及碰撞，镜头、光缆处理好后放在专用盒内，防止折叠扭曲。
5.3 器械处理
用过的腹腔镜器械要及时清洗，可拆卸部分应拆开，先用清水初步清洗，关节用小软刷刷洗，管腔用大量水冲洗，以防有血液和组织碎屑残留。之后浸入酶剂约2min，冲净抹干后再用高压枪吹干管道内外水分[7]，关节处涂保护油并安装好，仔细检查后归位备用。
5.4 标本处理
手术结束后，通知病人家属看标本，之后标本送常规病理。如果是胆囊结石患者，取出结石一般不送病理，巡回护士要将取出结石装好交至家属或随病人带走，并在交接单上作详细注明。
6 体会
6.1 腹腔镜器械使用与保养
腹腔镜是集机械、电学及光学技术于一体的先进精密仪器，而仪器与器械的好坏是保障手术顺利开展的前提条件。手术室护士必须熟悉腹腔镜仪器和器械的性能及使用原理，熟练掌握其操作技能和保养方法。腹腔镜仪器应设专人管理，定期检查，严格执行使用登记记录。手术器械存放应有专用器械柜，保持干燥清洁。正确使用及清洗消毒，延长仪器、器械使用寿命，节省费用。
6.2 术前物品准备齐全
充分的术前准备是手术顺利进行的保障。手术前应对仪器进行调试，检查其性能，手术当日进一步检查物品的准备情况，充分估计可能发生的意外。因经脐单孔腹腔镜手术尚处于探索阶段，术中可能会转为三孔法或四孔法进行，所以术前要备好灭菌过的普通腹腔镜器械，还要做好开腹手术的应急准备。
6.3 器械护士应熟练手术配合
器械护士必须有娴熟的配合，常规胆囊切除术的技术与经验，还应具备较强的应变能力，以便在发生意外损伤，大出血等情况下转换手术方式，立即开腹或改四孔、三孔时临而不知己，配合自如，器械护士必须严格执行无菌技术操作，并熟悉手术的每一个步骤，准确无误地传递每一件腹腔镜专用器械，同时，必须全面掌握各种器械的性能及使用方法，保养和保管、保证手术顺利进行。
6.4 巡回护士密切巡视，保障病人安全
术中严密观察病人生命体征及呼吸情况，发现问题及时处理。随时检查负极板粘贴情况，防止意外烧伤。正确连接腹腔镜仪器设备，正确调节各种使用参数，避免气腹压过高，造成病人高碳酸血症。术中注意病人保暖。
21世纪是微创时代，在常规腹腔镜胆囊切除相当成熟的今天，经脐单孔腹腔镜技术展示了微创与美观的完美结合。随着穿刺装置、手术器械的完善及经验的积累，操作技术的提高，这项技术将越来越展示出其优越性，单孔腔镜胆囊手术对医护人员操作熟练度要求很高，对手术的技术要求高以前临床上应用研究四孔、三孔经典腹腔镜手术方式需要利用操作器械的手术夹角来完成腹腔镜手术，现在有四孔、三孔改为一孔后，角度变成了零，在手术经验和技巧上都面临着新的挑战，所以配合这一类的手术要求护士的基础功和训练及经验积累非常重要，这也对手术室护士提出了更高的要求，从而保障手术顺利进行。
【参考文献】
1 林龙英，李捷，王家兴，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除46例体会.中国普外基础与临床杂志，2009，16(10)：803-805.
2 韩威，张忠涛，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，2008，28(11)：967-969.
3 王秀清，宋志宇.腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理.中国实用神经疾病杂志，2009，12(18)：27-28.
4 邬艺平，涂淑丹.腹腔镜胆囊切除术手术配合体会.中国医药指南，2008，6(3)：33.
5 齐弘，张华英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合体会.局解手术学杂志，2008，17(3)：214.
6 祝桂兰.电视腹腔镜胆囊切除术的手术配合.全科护理，2009，7(9)：2291.
7 陶艳萍.腹腔镜手术中的护理配合及器械管理.新医学学刊，2008，5(10)：1878-1879.