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【摘要】 目的探讨糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的急救护理方法，挽救患者生命，促进患者康复，为临床急救护理模式与思维的转变提供参考。方法回顾性分析1例急诊收入内分泌科的糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的各项急救护理。结果通过配合医生积极采取急救措施，患者很快好转，生命得以保证，无继发感染、压疮等并发症的发生。结论与以往相比，争分夺秒的急救意识，救死扶伤的人道主义情怀，及时有效的急救护理，能够配合医生挽救糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的生命，促进康复。
【关键词】 糖尿病; 酮症酸中毒;昏迷; 护理
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是指在各种诱因的作用下，胰岛素绝对或相对缺乏，所致的急性代谢紊乱，其特点为高血糖、高血酮、酮尿、水电解质紊乱及代谢性酸中毒等，严重者可出现昏迷，是糖尿病最严重最常见的急性并发症之一，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者都可因疾病、应激等而诱发酮症酸中毒， 严重者可导致昏迷，甚至死亡，目前他仍是糖尿病患者死亡的主要原因[1]。1型糖尿病患者常以DKA起病，且患病年龄较轻，多集中在10~15岁，如何对已发生糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病患者采取紧急的措施，挽救患者生命，促进康复，成为临床工作的重点，现将1例以DKA起病的1型糖尿病患者的护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料及病史患者，男，14岁，于2011年6月10日入院，3天前患者出现上呼吸道感染症状， 于当地诊所抗炎对症治疗，但一直未见好转，期间食欲不佳，1天前出现恶心呕吐，拒绝进食，入院当日状态较差，一直睡觉，刚开始还能唤醒，2h后，开始唤不醒，且呼吸快。遂来本院就诊，急诊以“糖尿病，糖尿病酮症酸中毒昏迷”收入院。
1.2入院评估患者平车推入病室，昏迷，脱水外观，呼吸深快，脉搏细速，颜面潮红。皮肤黏膜完整，但干燥、弹性差，四肢发冷。生命体征：T 38.9℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 90/60mmHg，急查指尖血糖为Hi(超过血糖仪最高值，测不出);急诊化验单示：血糖36.7mmol/L，血钠1200mmol/L(1350~145.0 mmol/L)，血氯94.7mmol/L(101.0~1110mmol/L)，血钾2.6mmol/L(3.4~4.5mmol/L)，尿KET(++++)，血气：pH 7.2。
1.3急救措施
1.3.1遵医嘱迅速建立两组静点一条静脉通路用于扩容补液、控制感染;另一条静脉通路用于小剂量胰岛素持续静脉滴入[2]，以达到血糖快速、稳定下降。
1.3.2纠正电解质及酸碱平衡失调通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、量及速度[3]。
1.3.3吸氧给予持续低流量吸氧(1~2L/min)。
1.3.4遵医嘱给予留置导尿留置导尿使尿化验标本得以方便留取，及时为临床方案的调整提供了参考指标，也为昏迷患者解决了尿失禁皮肤护理的难题。
2护理
2.1一般护理将病人安置在抢救室，备齐抢救药品和物品，保持病房安静，空气新鲜，阳光充足，避免强光和噪音，被品、床单整洁舒适。
2.2高热护理本例患者体温波动在37.8℃~40℃，遵医嘱及时准确应用抗生素。(1)为避免患者出汗过多引起虚脱， 高热时遵医嘱慎用退热剂，首选温水擦浴物理降温 ，擦浴全程不超过20min[4]，及时更换潮湿的衣服、被褥，注意为患者保暖，避免病人着凉。(2)每30min~1h为病人测量体温1次，并记录，及时报告医生病人体温变化。
2.3病情监测
2.3.1严密观察生命体征、意识变化本例患者入院时已出现昏迷，为危重症患者，遵医嘱给予一级护理，每15~30min巡视患者1次，每30min~1h测生命体征1次，严密监测患者体温、脉搏、血压、呼吸(频率、节律、深度等)、意识的变化。患者呼吸深快，呼吸有烂苹果味，表现为代偿性过度换气。本患者出现躁动，对其加肢体约束带、床档保护，以防发生坠床等意外。
2.3.2严格监测血糖、尿酮、电解质的变化(1)为了快速便捷监测血糖以及避免反复静脉穿刺采血给患者带来的痛苦， 我们采用血糖仪每30min~1h测血糖1次。(2)发生酸中毒时，患者体内大量失水，钾、钠、氯也会随之流失，引起电解质紊乱，每2~3h监测电解质、尿酮体变化及动脉血气1次，动脉采血后为患者按压穿刺处5~10 min，防止出现皮下血肿。严禁在静脉通路的肢体侧采集血化验标本，选择对侧肢体，以免影响化验结果，对于离子的监测特别是血钾变化，护理人员应密切观察患者是否有低钾的表现。将监测结果及时报告医生，为医生下一步治疗方案提供参考。
2.4保持呼吸道畅通，做好皮肤、口腔等基础护理(1)该患者处于昏迷状态， 为其采取平卧位头偏向一侧， 及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予持续低流量吸氧(1~2L/min)，有效的通气量保证了脑细胞供氧，保护了脑细胞。(2)因病人处于被动卧位，且此时皮肤的弹性差，营养失衡，为预防褥疮的发生，每1~2h为病人翻身、按摩受压部位，并建立床头翻身卡，记录翻身时间;保证床单位的平整、干净。(3)每日2次为病人进行口腔护理，以保持口腔的清洁，预防并发症的发生，可及时观察口腔有无感染或溃疡、有无牙龈出血等，提供病情变化的信息。(4)妥善固定尿管，防止病人翻身、躁动时将尿管拖出。护理时首先保证尿道口清洁，每日用消毒棉球擦拭尿道口2次，防止尿路感染;每日更换尿袋，观察尿液的颜色、性质及量，及时排空尿袋，可方便遵医嘱留取尿液标本，及时送检。
2.5准确记录出入量补液对重度DKA病人十分重要，不仅能纠正失水、恢复肾灌注，还有助于血糖下降和酮体的清除。首先补给生理盐水，补液速度先快后慢(如无心力衰竭)，改善周围循环和肾功能，要求在最初2 h内输入液体达1000~2000ml;以后根据血压、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度 。病人清醒后，可鼓励饮水，以促进酮体排出。该昏迷患者留置导尿，可保证准确记录尿量。正确的记录出入液体量，并及时地反馈给医生，为昏迷患者有效扩容提供了重要条件。
2.6心理护理对于糖尿病酮症酸中毒患者突然出现的意识障碍，患者家属往往会出现紧张、焦虑、烦躁的情绪，对于本例患者，为首次发病，且年龄小，家长所出现的心理问题更加突出，在糖尿病的治疗中，家属这个社会支持体系扮演着重要的角色，除了在生活上的照顾外，精神上的支持对于患者疾病的康复起着至关重要的作用，这就要求护理人员在精心护理患者的同时，细心地去关注患者的社会支持体系，发现问题，及时解决，做好家长的工作，使家长首先要面对现实，保持良好心态，使患者得到精神上的支持，为患者创造一个良好的生活环境。其次，家长要对糖尿病有一定的认知，要了解患者的急性并发症，为患者创造一个有利于治疗的环境[5] ，积极配合医生与护士，做好抢救工作。因此消除患者家长的负性心理，对糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的康复十分有益。
3结果
10h后患者意识清醒，测得体温37.6℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg，指尖血糖降为18.6mmol/L ，尿酮体(+++)，血钠：140.0mmol/L(1350~145.0mmol/L);血钾：3.3mmol/L(3.4~4.5mmol/L);血气：pH7.4。患者无口腔溃疡、无压疮、无尿路感染等并发症的发生。
4讨论
经过精心护理10h后，患者意识清醒，生命体征逐渐平稳，指尖血糖降为18.6mmol/L ，尿酮体(+++)，血钠：140.0 mmol/L，血钾：3.3mmol/L，血气：pH7.4，患者无口腔溃疡、无压疮、无尿路感染等并发症的发生。与以往相比，在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，除了良好的医疗条件，精心的护理是抢救成功的重要条件之一，总结如下：(1)科学严格的监测时间，为医生提供了各项参考指标，为下一步的诊疗措施奠定了基础;(2)护理人员秉承整体护理观念，以此指导临床急救;(3)扎实的护理技能、犀利的洞察力、耐心的照护，更快、更好地配合了医生，抢救了患者生命。DKA急救护理的特点为专科性强[6]，难度极大。要求护士必须具备扎实的理论知识，争分夺秒的急救意识，救死扶伤的人道主义情怀，全面地掌握患者病情变化，及时准确地执行医嘱，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，做好基础及专科护理，本文更加注重了对患者社会支持体系的关注，是人文精神的又一体现。由于笔者所收集的临床资料仅限于1例，且研究水平有限，因此护理经验的总结就存在一定的局限性，希望在以后的研究中，加大样本量的收集，并与专业护理研究者合作，提高护理研究能力。因此，遵医嘱迅速对DKA昏迷患者展开急救，严密观察生命体征、意识变化，严格监测血糖、尿酮、电解质，保持呼吸道畅通，做好皮肤、口腔等基础护理，是成功抢救DKA昏迷患者的重要环节之一。
【参考文献】
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