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【摘要】 目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗体外冲击波碎石失败输尿管结石围手术期护理措施。方法 回顾性分析了从2009年6月-2011年6月，共有26例输尿管结石患者因体外冲击波术失败后接受输尿管镜钬激光碎石术患者的护理措施。结果 输尿管镜钬激光碎石术常见的并发症有血尿、肾绞痛、发热等。通过相应治疗护理措施，无一例出现严重后果。结论 加强围手术期的护理有利于输尿管镜钬激光碎石术患者的术后康复。
【关键词】 输尿管结石;HOL-USL;围手术期护理
上尿路结石是泌尿外科常见疾病，治疗输尿管结石的方法较多，上尿路结石(肾结石和输尿管结石)行ESWL术后，残石在排出的过程中，可能在输尿管内形成石街等，造成输尿管梗阻，需要进一步治疗。HOL-USL是治疗输尿管结石的新技术,它的有效性、安全性明显高于体外碎石术和其他腔内碎石术。HOL-USL也存在一定并发症，因此做好围手术期的护理，提高手术的成功率尤为重要。本文对ESWL治疗失败的输尿管结石患者接受USL术的围手术期护理进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
从2009年6月-2011年6月，共有26例输尿管结石患者因ESWL术失败后接受USL术，男17例，女9例;左侧14例，右侧12例;年龄18～71岁，平均36.5岁。ESWL术后1～6个月，平均2.4个月。本组患者的主要症状为：肾绞痛、血尿、发热。残石0.5～1.1cm，平均0.7cm。
1.2 病例选择标准
所有的患者均经静脉肾盂造影或计算机断层扫描尿路造影检查证实残石位于输尿管，且患者同意实行输尿管镜钬激光碎石术(holmium: YAG laser ureteroscopic lithotripsy Hol-USL)，且能耐受手术者。对于输尿管上段结石，选择结石位于第3腰椎下缘以下者。如患者体温>38.5℃，中段尿培养阳性则先使用抗生素控制尿路感染，体温正常、尿培养阴性后再行USL。
1.3 病例排除标准
不能耐受手术，出凝血功能异常。
2 护理
2.1 术前护理
积极完善术前各项常规检查，全面评估身体状况，为保证手术安全创造条件。
2.2 围手术期的心理护理
本组26例ESWL治疗失败的输尿管结石患者均对自己的患病情况有不同程度的担心，经过一次失败的治疗，患者心理承受了更大的压力[1]。认真评估病人的心理状况，对病人进行健康教育指导，使患者对自己的疾病有一定认识，讲解该手术的优缺点和医师采取手术方式的可靠性及临床开展情况，讲解并发症的预防及注意事项，围手术期的配合，自我护理知识及技能，给予心理上的支持，解除患者顾虑，取得病人的充分信任，并主动配合治疗。同时考虑到输尿管结石所产生的疼痛等临床症状造成患者肉体上的痛苦及较大的精神压力，影响患者的生活质量，病人均希望得到治疗及护士能给予更多的照顾。因此，了解患者及家属对拟采取的治疗方法、对手术及可能导致并发症的认知程度、家庭经济承受能力等，以提供患者相应的心理支持，使患者安全度过围手术期[2]。
2.3 一般护理
患者术后去枕卧，禁食6h后改普食。严密观察生命体征变化，术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。遵医嘱给予抗炎、止血，补液3～5天[3，4]。
2.4 导尿管的护理
患者术后常规放置导尿管(1)妥善固定防止扭曲受压，翻身活动时防止其脱出。(2)严格无菌操作，防止继发感染,做好会阴护理。(3)随时检查导尿管是否通畅，注意导尿管、连接管有无滑脱，导管有无阻塞(身体压迫导管、导管扭曲、管腔内碎屑，血块等阻塞)。(4)注意观察引流液的量、性状、色泽，并及时记录。术后第1次排尿出现肉眼血尿为正常现象，但尿色应逐渐变浅直至血尿消失，若发现血尿较多或逐渐加重时应及时通知医师给予处理。肛门排气后即鼓励患者多饮水，日饮水量要在3000ml左右，日排尿量应达2000ml。
2.5 留置双J管护理
输尿管在碎石过程中会不同程度出现水肿、出血、损伤，甚至穿孔，妨碍结石排出，引起感染，影响肾功能。为防止上述并发症，术后常规留置双J管，能防止排石过程中造成尿路感染或肾功能减退。小的结石可顺着双J管下滑排除体外。告诉患者术后2～4周来院拔除双J管，带管期间少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作，突然下蹲及重体力劳动等，防止双J管向上移位或下移位脱出尿道口。并嘱患者做好自我观察，注意有无血尿、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。术后4～6周腹部X线平片检查，静脉、尿路造影和肾及输尿管B超检查。
2.6 USL术后血尿
USL虽然是治疗结石的一种微创方法，但是还是会对尿道、膀胱和输尿管黏膜造成一定的损伤，同时USL术后残石排出过程中会引起血尿。应告知患者血尿是USL术后正常现象，麻醉恢复后应多饮水，同时适当使用止血剂，一般会逐渐消失。
2.7 USL术后肾绞痛
引起USL手术肾绞痛的原因主要有：(1)输尿管黏膜充血水肿;(2)手术过程中高压冲洗，肾包膜受到刺激;(3)残石排出过程中刺激输尿管平滑肌收缩;(4)伴有尿路感染。护理措施：首先和患者解释引起肾绞痛的原因同时通知医生。可以使用非甾体类镇痛剂(如吲哚美辛肛栓)、M受体阻滞剂、间苯三酚等。如经上述处理疼痛不能缓解，可以使用阿片类镇痛剂。
2.8 USL术后发热
如果体温<38.0℃，一般不需要特殊处理;体温<38.0℃，可能存在尿路感染。护理措施：与患者解释引起体温升高的原因，如体温>38.0℃，可以使用物理降温。同时使用抗生素，防治尿路感染[3]。经过适当处理后，体温一般在3～7天内可以恢复正常。
2.9 出院指导
患者出院时，应告知患者及家属要注意的事项[2，3]：(1)多饮水，每天2500～3000ml，每天尿量在1500ml左右，才能起到稀释尿液的作用，防治结石复发，有利于残石的排出;(2)勿用力活动，以免诱发肾绞痛和出血;(3)出院后坚持口服广谱抗生素2～4周，防治尿路感染;(4)定期门诊随访;(5)3～4周后拔除D-J管。
【参考文献】
1 陈雁，苏纯音，孙军霞.输尿管结石的钬激光治疗及护理配合.现代护理,2002,8(10):771.
2 蔡连菊.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石术后的护理体会.现代护理,2011,8(5):94-95.
3 于秋红.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的护理.国际护理学杂志,2010,29(10):1582-1583.
4 齐娜,李桂荣.输尿管镜下钬激光碎石术的护理.中原医刊,2005,32(5):56-57.