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【摘要】 目的 探讨介入治疗肠系膜上动脉狭窄前后的护理。方法 总结7例SMA狭窄通过介入治疗行SMA球囊扩张(PTA)及腔内支架植入术，对可能出现的临床并发症进行观察和护理，提出护理措施和方法。结果 7例患者共植入支架8枚，均手术成功，临床症状明显改善。结论 SMA狭窄球囊扩张及支架植入术后，对生命体征和神经系统体征的监测和护理是及时治疗(改善肠梗阻、肠缺血症状)和改善并发症的关键。
【关键词】 肠系膜上动脉狭窄;支架植入术;护理
肠系膜上动脉狭窄(superior mesenteric arteries stenosis，SMA)导致的缺血性肠病在临床上较少见，主要病因为动脉硬化狭窄及血栓形成。临床表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体质量减轻等[1]。伴有急性血栓形成时，可致急性肠缺血，甚至肠坏死，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状。由于对本病的认识不足，常导致诊断的延误。传统的治疗方法以外科手术为主，主要是血管转流术及动脉内膜剥脱术等[1-4]。血管腔内介入治疗是近年来发展很快的新技术，为本病的治疗提供了新途径，但国内报道较少，关于其治疗效果及预后尚有争论。本院2003年5月-2010年4月使用腔内技术共治疗7例SMA狭窄患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组7例，其中男3例，女4例;年龄69～76岁，平均72.3岁;病程1～42(平均14个月)月。合并冠心病3例，高血压4例，糖尿病及糖尿病性肾病2例，腹主动脉及下肢动脉粥样硬化狭窄者3例，颈动脉硬化狭窄者1例，合并肾动脉狭窄并同时行支架植入者1例，真性红细胞增多症1例，陈旧性脑梗死2例，陈旧性心肌梗死2例。临床表现：7例患者均有慢性腹胀，饱食后腹痛病史。具体表现为餐后30～60min出现上腹部疼痛不适，以至对进食产生恐惧。所有病例均有明显的体质消瘦，3例患者有便血及黑便史;2例因呕吐及肠梗阻入院。实验室检查：5例有不同程度的低蛋白血症和血红蛋白降低;彩色多普勒血管超声初步筛查提示5例发现或怀疑有SAM狭窄;对所有患者常规行腹部血管CTA检查，进行血管重建，其中6例有明确的SMA狭窄，并有1例伴有腹腔动脉狭窄，5例患者在肠系膜上、下动脉之间出现明显的Riolan动脉侧支循环，另外还提示有结肠壁水肿增厚，另外1例因血管重建图像有伪影，SMA显示不清，而经保守治疗腹痛症状缓解不明显，于是行腹主动脉及选择性SMA血管造影得以确诊，在明确诊断的同时行PTA及支架植入术;CT和动脉造影发现SMA狭窄的程度为70%～99%不等;5例行上消化道内镜检查发现有浅表性胃炎，1例有胃溃疡;4例行结肠镜2例，发现有缺血性肠病表现;其他常规检查未发现明显异常。
2 方法
7例患者共植入7枚Palmaz球囊扩张式支架(美国Cordis公司)，1枚wallstent自膨式支架(美国Boston科学公司)，其中5枚支架直径是6mm，3枚支架直径是7mm。术中平均操作时间为65(40～110)min。
3 结果
7例患者中6例于SMA狭窄处各置入1枚支架，1例在植入第一枚支架时发生前跳，又于狭窄处植入第二枚支架，所有病例经造影证实支架开通良好，血流通畅，SMA狭窄解除，其远端分支血管显影良好，技术成功率为100%。1例术后穿刺部位发生小血肿，未予特殊处置，后自行吸收，其余患者无并发症发生。4例患者于术后3～5(平均4.1)天出院。所有病例术后随访6～58(平均29.4)个月，5例在术后1 周内症状消失，饮食逐渐恢复正常，最快者术后当天腹痛消失，第2天肠梗阻即解除。4例术前有腹部血管杂音者术后均消失。6例患者在术后3～6个月内体质量增加了4～14.5(平均8)kg。 1例虽然术后症状较前明显缓解，进食增加，但体重量恢复不明显。1例患者在术后32个月死于突发心肌梗死，1例患者在术后54个月死于大面积脑梗合并肺部感染，生存期间腹痛症状未复发。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理
由于7例患者及家属对SMA狭窄腔内介入治疗缺乏了解，表现出不同程度的紧张和焦虑及对预后的担心。护理人员应针对患者的心理状况进行耐心地讲解(介入治疗相对于手术治疗，前者损伤小、恢复快)，并充分解释手术的意义，使之充分理解和配合，在良好的精神状态下手术。如向血管腔内注入造影剂时，局部会有发热感等。列举高龄且难度较大的成功范例鼓励患者，使之能够积极配合治疗;介绍手术医生的经验和实力，树立手术医生的威信，增加患者的安全感，以消除患者术前紧张情绪并创造良好的睡眠环境。在进行各项操作时，动作轻柔、熟练、认真，使患者及家属有安全感，减轻紧张情绪，消除顾虑，很好地配合术前各项准备。患者的情绪波动往往受家属影响，因此护士要努力取得家属信任，向家属解释患者的病情，尽量使家属安心，避免在患者面前表现出不良情绪，以免加重其心理负担。
4.1.2 完善各项检查
完善肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩超、胸部正位片、腹部血管CTA等检查，了解患者的一般身体状况，正确、全面评估治疗风险。 详细询问现病史、既往病史，以便正确指导及配合手术和药物治疗。
4.1.3 术前用药及病情观察
术前对于糖尿病患者，通过药物及饮食控制降低血糖，并给予餐后血糖监测，以减少并发症的发生;术前常规给予拜阿司匹林100mg及波立维75mg口服，每天1次，监测出凝血时间，观察皮肤黏膜有无出血，防止碰撞抓伤。观察肠鸣音及腹痛症状有无加重或减轻。由于术前患者进食后腹痛加重，影响进食，故应注意补液及热量的供给。
4.1.4 术前准备
手术前均于脐下至大腿上1/3处备皮，告知患者术前6h禁食水，术日晨留置尿管，摘掉义齿，更换干净的病服。
4.2 术中护理
(1)SMA患者由于长期营养不良，造成体质虚弱、消瘦，骨隆起部突出明显，术中及术后制动可能会造成褥疮形成，故在手术当日晨起为患者加用褥疮贴，将其置于患者骶尾部、足踝部等由于术中、术后制动易造成损伤的部位。(2)积极、熟练配合术者进行操作，使操作得以顺利、流畅进行，在观察患者生命体征的同时与其进行语言沟通，以了解患者术中的一般状况及症状变化，努力安慰患者，消除其不安心理及恐惧情绪。(3)增强无菌意识，配合术者术中操作，熟知术者的操作流程，对下一步将要进行的操作提前做好准备，如在进行PTA及支架植入前进行全身肝素化等，以保证介入手术操作顺利进行。
4.3 术后护理
4.3.1 穿刺侧肢体护理
4.3.1.1 体位
术后应平卧、穿刺处给予弹力绷带加压包扎，穿刺侧肢体伸直制动，绝对卧床休息12h，期间加强巡视病房，协助患者进食水及大小便。定时为患者按摩受压部位皮肤及双下肢，以预防下肢深静脉血栓及压疮的形成。
4.3.1.2 穿刺侧下肢血液循环情况
密切观察足背动脉搏动、皮肤颜色、温度等，双足同时触摸，以便对照。血栓形成多在术后1～3 h内出现症状，当发现趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝、足背动脉搏动减弱或消失(与术前对比，7例手术患者均未发生上述症状)，则提示有股动脉血栓形成的可能[5]，应及时通知医生处理。
4.3.1.3 穿刺部位观察
注意观察穿刺点有无渗血、血肿，如有渗出应及时更换敷料，以保持局部清洁干燥，防止感染。
4.3.2 心电、血压监护
病人多合并糖尿病或心脑血管疾病，术后注意严密观察病人的生命体征变化。
4.3.3 病情观察
注意观察患者腹痛缓解情况及排气是否正常，因肠系膜上动脉狭窄导致肠缺血、肠梗阻，使肠黏膜屏障机制受到破坏，可发生细菌移位，导致脓毒血症的发生[6]。护士应观察病人有无寒战、发热等，鼓励病人多饮水，遵医嘱应用抗生素，并观察体温变化。为预防支架置入后支架内内膜增生及血栓形成，术后还需应用抗凝、抗血小板及他汀类药物，如：低分子肝素、氯比格雷、拜阿司匹林、阿托伐他汀等。因此，应注意观察有无皮肤、黏膜出血倾向及血尿、黑便，观察有无腹痛加重、头痛等症状，监测血小板、凝血指标、肝功能变化。
4.4 饮食
术后患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应鼓励病人多饮温开水，以利于造影剂排出。进食应从流食逐渐过渡到普食，并及时了解病人进食后有无腹胀、腹痛等症状。
4.5 出院指导
指导患者养成良好的生活习惯，饮食清淡、戒烟限酒，积极治疗原发病如：高血压、糖尿病等，如有不适及时复诊。因支架是一种金属异物，需要长期口服抗血小板药物(为防止患者溃疡病复发，7例患者均给予惠加强口服，以保护胃黏膜)。一般口服氯比格雷至少6个月，终生服用拜阿司匹林[7]，并建议长期口服他汀类药物预防新内膜形成及内膜增生。向患者宣教其意义及注意事项。若出现皮肤、黏膜出血倾向及血尿、黑便时应及就诊。定期复查，术后1个月检查1次，1年内每3个月检查1次，1年后每6个月检查1次。复查内容包括血常规、凝血功能、肝功能、腹部血管超声等。
【参考文献】
1 Sreenarasimhaiah J.Chronie mesenterie isehemia.CurrTreat Options Gastroenterol，2007，10:3-9.
2 Park WM,Cherry KJ Jr,Chua HK,et al.Current results of open revas cularization for chronic mesenteric ischemia: a standard for comparison.J Vasc Surg,2002,35:853-859.
3 Sivamurthy N,Rhodes JM,Lee D,et al.Endovascular versus openmesenteric revascularization: immediate benefits do not equate with short-term functional outcomes. J Am Coll Surg,2006,202:859-867.
4 Falkensammer J,Oldenburg WA.Surgical and medical management of mesenteric ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2006,8:137-143.
5 王滨,曹贵文.介入护理学.北京:人民卫生出版社，2005:19.
6 MacFie J. Curren status of bacterial translocation as a cause osurgical sepsis.BrMed Bull,2004,71:1-11.