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【摘要】 目的探讨脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(PiCCO)在重度脓毒症患者中的护理方法和临床效果。方法30例由各种病因导致的重度脓毒症患者，分为PiCCO组和对照组，在临床常规治疗的基础上采用心理护理和PiCCO管路护理方法进行干预。结果PiCCO监测组机械通气时间和入住ICU时间均较对照组显著下降;病死率较对照组下降，但均无显著性;导管相关性感染、导管阻塞、穿刺部位血肿和皮肤瘀斑等发生情况，两组差异均无显著性。结论重度脓毒症PiCCO检测时，选择合适的护理方法配合临床治疗，可以提高患者临床疗效，减少有创操作并发症的发生。
【关键词】 重度脓毒症;脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术;护理
脓毒症(Sepsis)是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和(或)组织灌注不良，后者称为重度脓毒症，该病是危重症的常见病和多发病，死亡率可达20%～80%[1]。脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测(Pulse indicator Continuous Cardiac Output,PiCCO)作为一项临床精确的血流动力学监测技术，其测定结果对重度脓毒症的容量管理及血管活性药物的调整具有指导意义，已经逐步应用于该类患者的救治过程;但是PiCCO作为有创性操作也带来了一些风险，如管路感染和穿刺部位血肿形成等，所以采用合适的护理方法非常重要。笔者收集了2010年1月—2011年12月 入住本院ICU的30例重度脓毒症患者进行了回顾性分析，现将护理方法和疗效总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2010年1月—2011年12月对30例由各种病因导致的重度脓毒症患者，分为PiCCO组(14例)和对照组(16例)，其中男18例，女12例;年龄52~83岁，肠梗阻伴腹腔感染8例，重症胆管炎2例，重症胰腺炎症3例，冠心病伴心力衰竭4例，肺部感染13例。所有病例均符合2008年“严重脓毒症和脓毒症休克国际指南”诊断标准[2]，两组患者APACHE Ⅱ评分差异无显著性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组给予常规治疗，包括留置中心静脉(锁骨下静脉或颈内静脉)管路监测CVP、抗生素的应用、液体复苏、营养支持，经口气管插管外接呼吸机辅助通气等。
1.2.2PiCCO组在对照组基础上应用Picco技术监测心肺功能。操作方法[3]：此操作以医生为主，护士密切配合，患者取平卧位或肩高头低位，在局麻下建立颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉管路，管路主腔接温度传感器和换能器测压;股动脉置入股动脉热稀释导管，导管连接到带PiCCO模块的监护仪，从中心静脉内快速(4s内)注入适量(根据体表面积测得)零度冰盐水，测量单次心输出量，计算机通过温度传感器的热敏电阻测量温度的变化，进而可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，结合PiCCO导管测得股动脉压力波形，从而持续监测心排量(CO)、心排血指数(CI)、体循环血管阻力(SVR)、总舒张末期容量指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内总血容量(ITBV)、每搏变异指数(SVV)等并根据情况进行液体复苏，8h测定1次。
1.3护理方法
1.3.1心理护理 ICU病人身上的引流管及输液管道众多，病人及家属往往感到既紧张又无所适从，因此应向清醒患者详细解释PiCCO监测的意义、方法及配合要求，应用呼吸机者采用手势语和书面交流，消除恐惧取得配合。躁动患者遵医嘱用镇静剂。
1.3.2PiCCO管路护理
1.3.2.1严格无菌操作，预防导管相关感染穿刺点每日更换3M透明敷贴，观察穿刺点有无红肿、渗出、硬结及脓性分泌物等现象，发现问题及时对症治疗。保持穿刺部位清洁干燥，随时观察并妥善安置导管位置，每次测试时严格无菌操作，操作前后三通及旋钮用酒精擦拭，并用无菌纱布包裹。PiCCO导管留置时间一般7~10天，若患者出现不明原因高热疑为导管相关性血流感染者，应立即拔除导管，并对导管尖端做细菌培养和外周血培养。
1.3.2.2保持导管通畅动脉导管和中心静脉导管端分别用加压输液袋(压力保持在300mmHg),持续稀肝素盐水冲洗，以防血液凝固堵管，每天更换稀肝素盐水，每周更换压力传感器。注意观察深静脉导管、股动脉导管及监测系统是否通畅，监护仪中所监测到的波形是否正常，便于及时发现导管有无堵塞、脱出、移位等异常情况。
1.3.2.3保证PiCCO测量值的准确性，并做好记录患者保持平卧位，置管肢体避免弯曲，利于导管通畅。每次测量前调整零点，中心静脉压力感应器在调整零点时置于腋中线第四肋间或右心房水平。因咳嗽、呕吐、躁动和体位变化均会影响测压值的准确，所以应在患者安静15min后再测压。
1.3.2.4观察有无PiCCO导管并发症的发生应注意观察并记录四肢皮温变化及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，发现异常应立即拔除导管。
1.3.2.5选择合适的拔管时机在患者病情稳定，导管完成检查和治疗目的后及时拔除，拔除后按压创口30min，并用无菌敷料覆盖，对凝血功能差或穿刺点有渗血的患者可加压包扎。
1.4观测指标导管相关性感染、导管阻塞、穿刺部位血肿、皮肤瘀斑(穿刺部位)、机械通气时间、入住ICU时间、病死率。导管感染诊断标准依据卫生部2001年1月2日印发的《医院感染诊断标准(试行)》。
1.5统计学方法数据采用SPSS13.0英文版统计学软件进行统计学处理，计数资料差用卡方检验，计量资料(均数±标准差)采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1最终疗效比较PiCCO监测组患者机械通气时间和入住ICU时间均较对照组明显下降(P<0.05);病死率方面，前者也降低明显，但差异无显著性(P>0.05)，详见表1。
2.2导管及皮肤并发症比较两组患者在导管相关性感染、导管阻塞、穿刺部位血肿、皮肤瘀斑等发生情况方面差异均无显著性(P>0.05)，详见表2。表1两组患者最终疗效比较(x±s)表2两组患者导管及皮肤并发症比较(例)
3讨论
PiCCO脉搏诱导连续心输出量是一种全新的微创血流动力学监测技术，是将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来从而达到连续监测心输出量、心脏指数和ITBV、EVLW以及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数，尤其EVLW和ITBV等容量指标对重症脓毒症患者的容量复苏、液体管理、利尿剂的应用以及疗效判断具有指导意义[4]。由于PiCCO监测时需要留置动脉管路和中心静脉管路，增加了管路感染的风险，同时也存在穿刺部位渗血、皮肤瘀斑、导管阻塞，甚至血肿形成(尤其在拔除管路之后)及病人误拔管等风险，所有加强导管维护、管路护理配合适当的心理护理，对于减少上述风险具有重要意义，本次回顾性研究证实了这个观点，患者因此也得到良好疗效，包括机械通气时间及住院时间等;但由于本次研究标本数量较小，患者病死率方面没有得出统计学差异，尚需要更大样本的研究进一步证实。此外，PiCCO监测技术质量要求高，数据多，护理必须全面周到。任何疏忽都会导致测得的数据偏差甚至对患者造成危害。因此，护士必须熟练掌握监测仪的性能和使用方法，掌握导管的护理和正常测量的方法，熟知正常值、异常值及各种参数的意义，才能提供准确的数据来指导临床治疗。同时，护理人员必须加强责任心，要及时观察，善于分析，这样才能使监测更安全有效。
【参考文献】
1C. Brun-Buisson.The epidemiology of the systemic inflammatory response.Intensive Care Med,2000,26(l):64-74.
2R. Phillip Dellinger, Mitchell M Levy, Jean M Carlet, et al.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2008 Intensive Care Medicine，2008，34:17-60.
3王惠琴,王华.严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理.中华急诊医学杂志,2006,15(11):1039- 1040.
4Hudson E, Beale R,Lung water and blood volume meas-urement in eri tically ill.Curr Opin Critical Care,2000,6:222-226.