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【摘要】 气管异物是婴幼儿最凶险的急症之一，严重者均需手术取出，笔者总结了67例婴幼儿气管异物经气管切开取异物的护理经验，认识到早期密切的病情观察，贴切的陪护和对患儿的心理护理，周到的术前准备，细致的术后护理，通俗明了地出院指导是降低病死率，提高生存质量防止再发的基本保证。
【关键词】 婴幼儿;气管异物;护理
气管异物是耳鼻喉科急症之一，发生于儿童。因小儿咳嗽反射及喉的保护作用不健全，在进食时哭笑、逗玩、惊吓等诱因，促使异物吸入气管及支气管内，可出现呼吸窘迫甚至危及生命。本院自2008年1月—2011年9月共手术处理小儿气管异物取出术67例，均取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组67例，男39例，女28例;年龄4～12个月18例，1～2岁29例，2～3岁20例。异物存留时间：最短1h，最长42天，多1～3天。异物类：多外源性植物性异物，如花生米、葵花籽、黄豆等，有1例为塑料笔帽。异物存留部位：右支气管31例，左支气管19例，气管17例。
2术前护理
2.1观察病情及判定异物阻塞部位患儿入院后，应住在便于观察和抢救的房间，严密观察呼吸、咳嗽等情况，判断异物所在部位及运动情况。异物阻塞部位的判定标准：(1)异物进入喉部及声门下时，患儿有剧烈呛咳、喉喘鸣、声嘶、面色发绀、吸气性呼吸困难，继而导致喉阻塞，可在数分钟内引起窒息。(2)异物进入气管时，患儿也有剧烈呛咳、憋气和作呕等症状，异物大者多有呼吸困难或窒息，但症状有缓解期。(3)异物体轻而质硬的可随呼吸上下活动，活动到声门下时，则发生剧烈呛咳;如果异物粘到气管壁或声门下区，用听诊器于气管前听诊能听到拍击声，手置于颈部气管处有撞击感。(4)若异物停留在支气管某部，可能阻塞其下部，而引起患侧阻塞性肺气肿或肺不张，听诊时可闻及哮鸣音，局部呼吸音减弱或消失;异物阻塞两侧主支气管，则可引起窒息而死亡;由于异物以植物性为多，遇水膨胀加上油脂对气管黏膜刺激较大，常有发热、咳脓痰等症状;对无症状的患儿怀疑有支气管异物者，也应密切注意观察，因异物可突然随呼吸活动嵌顿于声门发生窒息。
2.2心理护理气管异物临床表现为阵发性呛咳、吸气性呼吸困难等，病情危急，加之婴幼儿好动，自制力差，不善用言语表达而引起烦躁、哭闹，家属情绪紧张。在这种情况下，我们要认真、仔细地向家属交待病情，安定其情绪，以取得家属的配合，同时，我们通过亲切耐心的话语，或用手轻轻地抚摸患儿头部，轻拍患儿，给予患儿安慰，操作时做到轻、稳、准、快，以取得患儿的信任。
2.3术前准备术前要求患儿禁食水6h以上(病情危急者除外)，做各种过敏试验，按照患儿的年龄选择好适当管径和长度的气管套管和吸痰管，备好氧气、吸痰器、气管切开包等急救物品。
2.4围手术期的护理配合围手术期护理的配合，也是治疗成败的关键。国内曾报道气管支气管异物围手术期病死率为1.28 %。术前：嘱患儿禁食、禁水，遵医嘱术前用药，严格掌握剂量，配合医生详细地向患者及家属介绍手术过程、必要性、术中和术后可能发生的各种并发症、配合治疗及护理的注意事项等，签署手术同意书，同时做好手术设备、护理设备及抢救设备的准备。术中：了解、评估病情并采取有效的预防机械性伤害的措施，建立静脉通道，同时给予各种监护，密切观察生命体征。术中患儿体位对于手术至关重要，特别是保持头部适当位置，直接影响手术的顺利与否。所以配合固定患儿体位，以缩短手术时间，减少对患儿的损伤。同时要及时清除患儿口腔、气管内分泌物，保持呼吸道通畅。术后：麻醉尚未清醒前，保持患儿头偏向一侧，设专人护理，及时清除患儿口腔及呼吸道分泌物，防止误吸，以保持呼吸道通畅;要了解术中情况，异物是否取出完整，若为植物性碎粒则应考虑是否仍存留有异物。经一般处理无效，应立即通知医生。本组中2例行2次手术，异物为花生仁碎渣或葵花籽壳。另外，术后并发症对于患儿预后影响明显。1例术后高热，体温达39.4℃，紧急给予物理降温，同时给予补液及药物降温治疗，1h后体温降至38.3℃以下;1例患儿在术中突然出现憋气，面色发绀，呼吸困难，术中监护仪显示患儿血氧饱和度明显下降，听诊肺部呼吸音消失，即准确判断出患儿出现气胸，及时行胸腔闭式引流，挽救了生命。另1例患儿肺部感染严重，经抢救无效死亡。5例合并肺炎，2例合并肺不张，经吸氧、抗生素和激素治疗，3天后复查肺炎吸收、肺不张减轻，7天 后患者治愈出院。
3术后护理
婴幼儿呼吸道黏膜脆弱易损伤，由于异物的刺激及手术的直接损伤，喉、气管往往有不同程度的水肿、炎症，分泌物、痰液将会增多。另外由于患儿年幼、体弱、咳嗽无力，痰液常常不易咳出，而痰液的阻塞又会引起或加重肺部感染、肺不张等并发症。因此，术后的护理重点是做好气管切开术后的护理，保持呼吸道通畅。
3.1气管内吸痰吸痰是保护呼吸道通畅的首要措施，一般每2h吸痰1次，听到气道痰鸣音即吸，吸痰时严格执行无菌操作，吸引器负压不宜超过2.45kPa，吸痰管插入深度以能刺激患儿咳嗽为宜，时间5～15s，边吸边退边旋转，直至呼吸音清晰，同时观察患儿心率、面色。先吸气管内分泌物，后吸鼻咽及口腔分泌物。一根吸痰管只使用1次，集中清洁消毒。吸痰过程中，对吸痰管粗细的选择也应注意。本科遇一7个月患儿，术后当夜因吸痰管过粗，每次吸痰时小儿躁动，面及口唇发绀，心率加快，吸痰只得短时快速进行，痰液难以吸尽，次晨交班时肺部布满痰鸣音，最后采用一次性9号头皮静脉针的硅胶管试行吸痰，效果很满意，肺部痰鸣音明显减少，所以以后选择吸痰管的外径为气管套管内管内径的1/2(过小的患儿选择一次性9号或12号头皮静脉针的硅胶管)以防止吸痰管过粗阻塞气道，造成人为的气管梗阻。
3.2呼吸道湿化气管切开后呼吸道自身湿化、加温作用丧失，使呼吸道分泌物粘稠结痂，以至细菌繁殖而引起黏膜炎症，干燥的空气也不利于肺泡的气体交换。因此，呼吸道充分湿化，是保护呼吸道通畅，防止肺部感染的重要措施。我们采用两种湿化方法：(1)气管滴药。用注射器将湿化液每隔2h，随呼吸沿气管壁缓缓滴入4～6滴。(2)超声雾化吸入。雾化吸入不仅能稀释痰液，促进排痰，还具有减少渗出和抗菌消炎作用。临床护理中我们采用杨晶等[1]提出的小雾量短时间雾化法，每隔2h雾化吸入10min，管口气雾温度保持在32℃～35℃，可避免因长时间雾化导致的患儿血氧分压下降情况。湿化液常用0.45%的盐水20ml加庆大霉素8万U，α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，效果较为满意。
3.3观察生命体征密切观察呼吸、脉搏和体温，另外对患儿的分泌物也应注意观察有无残留异物。
3.4饮食护理饮食术后禁食24h。24h后给予半流饮食。初进食之前，先试以小口饮水，自套管无水呛出始方可给以半流饮食，但仍应注意勿大口进食吞咽，完全恢复后逐渐改为普食。
4出院指导
(1)向家属宣传小儿气管异物的发生原因，3岁以下小儿不要给瓜子、花生、豆类等硬食物，小儿进食时禁止逗笑和使儿童受惊吓。(2)在刚会爬或刚会走的小儿周围不可放置小物件，以免抓到后放入口内。小儿玩具不要带有容易脱落的小零件，如发现小儿口内含有细小物品时，应劝说或诱导其吐出，切不可急于从其口内挖取或者打骂。
5体会
小儿气管异物是耳鼻喉科常见急症，具有起病急、症状危重、抢救护理难度大、风险高等特点。主要是因为异物影响呼吸道通畅，导致呼吸困难，缺氧甚至呼吸功能衰竭。如抢救不及时，严重威胁患儿生命。护理方面，要重视患儿及家属的心理护理，保持患儿合适体位，加强病情变化的观察，做好围手术期的护理管理。本组经积极抢救，严密观察，掌握最佳手术时机，采取了最优方案取出异物，术后严密监测生命体征的变化，合理用药，通过精心护理和指导，绝大多数患儿获得治愈，无明显并发症。
【参考文献】
1杨晶，张金环.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭经患者鼻气管的康复护理.中华护理杂志，1995，30(4)：200.