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【摘要】 目的总结立体定向颅咽管瘤囊液抽吸+放射性同位素32P内置入放射治疗复发囊性颅咽管瘤的全程护理体会。方法回顾分析2011年来收入神经外科68例复发囊性颅咽管瘤的病人进行立体定向颅咽管瘤囊液抽吸+放射性同位素32P内置入放射治疗的全程治疗配合及护理。结果通过68例复发囊性颅咽管瘤的治疗配合及护理，病人均安全、顺利地完成治疗，术后并发症少，恢复快，临床症状迅速改善，提高了病人的生活质量。结论立体定向颅咽管瘤囊液抽吸+放射性同位素32P内置入放射治疗是一种治疗囊性颅咽管瘤的安全而有效的方法。完善治疗前、中、后的护理是保证治疗顺利进行及治疗效果的重要环节。
【关键词】 立体定向;复发囊性颅咽管瘤;围手术期;护理
颅咽管瘤是一种良性先天性肿瘤，从胚胎期颅咽管的残余组织发生。发病率颅咽管瘤约占颅内肿瘤的4%。但在儿童却是最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位，约占儿童颅内肿瘤的9%~13%。本病可以发生在任何年龄，但70%是发生在15岁以下的儿童和少年。发病高峰为15岁或13岁，女性稍多于男性[1]。本科于2011年运用该手术治疗复发囊性颅咽管瘤患者68例，取得良好效果，通过严密的病情观察，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者68例，其中男29例，女39例;年龄8～47岁，平均22.6岁。
1.2症状和体征颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱，视力、视野损害和颅内压增高。以视力障碍起病者36例，以颅内压增高三主征起病者25例，以内分泌功能障碍起病者7例。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理颅咽管瘤多发于儿童及青年，他们的心理承受能力差，一旦被确诊，心理负担很重，易产生恐惧、悲观心理。另外，手术具有一定的危险性，病人往往感到不安、害怕和烦躁，影响休息和睡眠，甚至拒绝手术。为此护士要耐心解答病人的各种疑问，解除病人的思想顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心，经过积极的护患沟通，本组68例患者均能以良好的心态配合，接受手术治疗。
2.1.2视力、视野的评估颅咽管瘤因直接压迫视神经、视交叉及视束，有70%～80%的病人出现视力、视野障碍[2]。护士可通过粗测初步了解病人的视力、视野情况，具体方法：让病人平视前方，用手指在上、下、左、右四个方位等距离活动，检查患者视野情况。在病人前方的不同距离(如1m、2m、3m等处)用手指数评估视力，记录后与术后视力进行比较。
2.1.3下丘脑损害的观察颅咽管瘤向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，其结果可出现尿崩症、高热、昏迷等症状，以尿崩症多见，记录病人术前3日尿量，为术后观察尿崩症提供数字依据。
2.2术中护理(1)做好心理护理，以争取患者能够配合手术，以减轻患者恐惧及紧张感。(2)严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化情况，倾听患者主诉情况，预防术中出血及意外发生。
2.3术后护理
2.3.1下丘脑损害的观察由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。在本组出现32例患者，准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医嘱定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量<250ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450 m1，血电解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使用垂体后叶素2～6 U。当每小时尿量为450～550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠>145 mmol/L时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失;不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠<135 mmol/L时，给予口服补液盐或生理盐水。
2.3.2神志的评估术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行CT检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。
2.3.3视力、视野的观察术前已对病人的视力、视野的情况有所记录，手术以后要对视力、视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力、视野比术前有所下降，通常为手术损害所致;如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生，做出处理。
2.3.4瞳孔、生命体征的观察瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每15～30min记录1次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压;脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足;呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损;体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。
2.3.5体位及引流管的护理病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15°～30°斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。
2.4并发症
2.4.1尿崩症因颅咽管瘤累及垂体致尿崩症，并易引起电解质紊乱。重点观察患者多饮、多尿、烦渴等表现及准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重，记录24h出入量。尿量<5000ml/d，可不用药物，神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者，术后2～3h给予留置胃管，补充水分及营养。尿量>5000ml/d，尿比重<1.005，用垂体后叶素6U皮下注射1次/d，或尿崩停0.3ml皮下注射1次/d，也可肌注或皮下注射弥凝或弥凝片剂口服。为防止低血钾症可给予口服氯化钾，1000ml尿量补氯化钾1g，能由口进食者可多食含钾丰富的食物如香蕉和橙汁。高钠高氯患者限制钠和氯的摄入，低钠低氯的患者补充氯化钠以防脑水肿。此外，须维持钾、钙、糖在正常水平。其间要注意控制入液量，以防止水中毒(此时病人可有水肿、抽搐等症发生)。
2.4.2中枢性高热患者高热持续不退，呈昏迷状态，预后较差，通常予以对症处理。原因可能是：(1)囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎;(2)手术所致血性脑脊液刺激引起发热。术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。发热患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。术后给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持续肛温监测，体温迅速控制在38.5℃以下。为手术时下丘脑损伤所致。
2.4.3意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因：(1)术后血块阻塞导水管致脑积水;(2)手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿;(3)手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量。对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度。及时发现、及时正确处理[4]。
2.4.4循环衰竭术前病人有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态。处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素。这不仅可以减少危象，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防亦有积极作用。但为减少诸如感染、消化道出血等并发症，应在术后4天逐渐减少用量，一般用维持量2周后逐步停止(垂体功能障碍明显者除外)。
2.4.5癫痫因手术创伤和下丘脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫。术前口服丙戊酸钠缓释片500mg，2次/d;术毕肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以预防。术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动、眼睑震颤、手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药，同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。
2.4.6消化道出血因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血及大量应用皮质激素后。病人可有黑便、呕血，甚至急性胃穿孔等。术后应用甲氰咪呱，严密观察血压、脉搏及大便颜色。留置胃管者，观察胃内食物的消化情况及胃液颜色。突发呕血、黑便、脉率快，经输血、冰盐水洗胃，胃内注入1000IU凝血酶，1次/4h，并应用奥美拉唑、甲氰咪呱等，给予输血，应用止血剂、H2受体阻断药等，并禁食、胃肠减压、停用激素等，必要时手术治疗，使出血得到及时控制。
2.4.7保证机体营养供应营养低于机体需要量，意识障碍不能由口进食者，尽早鼻饲，进行肠内的营养支持，如能全力，同时也要供给充足的热量和蛋白质、维生素。
2.5出院指导
2.5.1出院宣教注意观察患者的多饮、多尿及尿量、尿比重、体温、癫痫等情况。按时、按量服药，对于尿崩者要交待患者坚持长期口服弥凝片，遵医嘱定期、按时复查，出现异常情况及时就诊。
2.5.2保持患者稳定的情绪关心体贴患者，说明保持良好稳定的心情对促进健康的重要意义，病情康复阶段尽力创造良好的休养环境。
2.5.3加强患者营养合理膳食，应给予全面的饮食，加强给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以促进康复，积极预防感冒[5]。
3体会
通过2011年本科收治的68例复发囊性颅咽管瘤患者，入科后均行立体定向颅咽管瘤囊液抽吸+32P内放疗手术，均术程顺利。病人均安全、顺利地完成治疗，术后并发症少，恢复快，临床症状迅速改善，提高了病人的生活质量。颅咽管瘤患者的观察护理使我们更深的体会到，对于此类患者早发现，早诊断，早治疗。立体定向颅咽管瘤囊液抽吸+放射性同位素32P内置入放射治疗是一种治疗囊性颅咽管瘤的安全而有效的方法。完善治疗前、中、后的护理是保证治疗顺利进行及治疗效果的重要环节。术后护理关系着手术效果的成败，随着先进的医疗技术的应用和患者自身对治疗效果要求的提高，护士的自身素质也应不断的提高。也只有这样，我们才能有预见性的实施护理措施，更好地为患者服务。
【参考文献】
1石祥恩.颅咽管瘤全切术后水钠代谢紊乱的治疗.中华神经外科杂志，2000，4：210-212.
2段杰.颅咽管瘤全切术后水钠代谢紊乱的观察与护理.实用护理杂志，2001，17(8)：30-31 .
3张玉琪，王中诚.儿童颅咽管瘤与下丘脑功能损害.中华神经外科杂志，2001，17(3)：192-193.
4鲜继淑，苗新英，杜小琴，等.颅咽管瘤切除术后并发症的观察及护理40例.实用护理杂志，2002，18(12)：21-22.
5杨猛，李晶，杜英.颅咽管瘤全切除术后护理.黑龙江医学，2001，25(10)：779.