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【关键词】 肺结核;桡动脉;穿刺技巧
肺结核患者呼吸困难，动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法。对指导氧疗、调节机械通气的各种参数以及纠正酸碱和电解质失衡均有很重要的意义。临床常用的血气分析采血部位有股动脉、肱动脉、桡动脉及足背动脉，但由于股动脉部位较深,附近通常有大静脉及神经并行,易误入静脉同时不易压迫止血,对肥胖、腹水患者难以触摸。针对一些特殊患者如:心衰、哮喘、呼吸困难等患者,由于不能平卧,股动脉暴露不充分而影响穿刺的成功,有的则无法进行操作。同样肱动脉相对桡动脉来说位置较深,冬季着装较厚不利于暴露采血部位等。桡动脉位置表浅,搏动明显易触及,操作方便,不受体位的限制;且创伤小,受污染机会少,有利于患者保暖减少躯体暴露;患者心理压力低,易于接受此种操作方法,积极配合操作，故临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血液气体分析[1]。但相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，且肺结核病人多身体消瘦，桡动脉更为纤细，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于桡动脉搏动较弱时、存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。本文将浅谈一下桡动脉的穿刺技巧并针对桡动脉穿刺常遇到的一些问题作一探讨。
1桡动脉穿刺的技巧
1.1穿刺点的选择选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支小血管的可能性就会增加[2];而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小[3]。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
1.2穿刺的手法常规方法穿刺时，患者手臂自然平放，因操作者左手示指需触摸桡动脉搏动，无法绷紧穿刺部位的皮肤，使穿刺部位皮肤松弛，进针时患者明显感到穿刺部位疼痛，有的患者因无法耐受，甚至拒绝穿刺;因不能很好地固定桡动脉，穿刺时桡动脉易滑动，至使反复穿刺或容易穿刺失败;当操作者左手示指腹面平放在桡动脉上，由于感受的搏动面积大，所选择的穿刺点范围相应增大，不易找到最佳穿刺点，这也是造成反复穿刺和失败的原因。笔者的方法是将患者手臂伸直，抬高，略向外展;手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状，使穿刺部位皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。用左手示指指尖触摸欲穿刺的桡动脉搏动，尽量减少操作者感受搏动的面积，穿刺范围缩小，易找到最佳穿刺点，一次成功率明显提高。由于结核科收治并发呼吸衰竭的危重患者多，经常要采集动脉血进行血气分析以判断患者呼吸衰竭的性质和程度，指导氧疗和调整治疗方案，所以要求护士熟练掌握动脉穿刺方法，并及时、准确地采集动脉血。 穿刺时将患者的腕部垫高，穿刺前一定要明确桡动脉的走行，尤其要确定经皮穿刺点近端3~4cm动脉走行，可用食指、中指、环指放置在桡动脉波动最强处，即要穿刺的位置;再分别在其内侧及外侧触摸其波动范围，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，应为波动最强处，穿刺点应为该点前一点，三指所指线路即为进针的方向，使用三个手指的原因是三个手指更能反映动脉的走行，为穿刺指引方向，也可用单指确定桡动脉后穿刺，但无法保证穿刺触及的桡动脉后准确确定下一步的进针方向[4]。这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度，这样就会造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30°～45°，但对于血管较细者进针角度应略小;如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。穿刺角度的选择：穿刺针方向与桡动脉走行一致，穿刺针与皮肤的角度通常为30°~45°，在临床实际工作中，穿刺针与皮肤的角度并不是固定不变的，如：穿刺针与动脉的角度依据病人的胖瘦及动脉的深浅而定，身体较瘦、动脉偏浅的人穿刺一般角度较小;与桡动脉粗细有关，动脉越细进针角度越小，这样穿刺针在动脉内走行就相对延长，刺入动脉后回血的几率越大，减少刺透动脉的机会[5]。同理，血管较粗或较硬者，进针角度应稍大。
2桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理
2.1同一部位反复穿刺不成功出现这种情况的常见原因有以下几个方面。
2.1.1未能刺中桡动脉如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针，例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉;相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。
2.1.2穿刺部位桡动脉走行迂曲通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。
2.1.3桡动脉发生痉挛这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，说明穿刺针已触及桡动脉，如果反复在组织中穿刺桡动脉不会痉挛，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择[6]。
2.1.4穿刺局部形成血肿此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
2.2穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针回抽血流不畅通常引起这种情况有以下几方面原因。
2.2.1穿刺针尖斜面未完全进入血管腔在这种情况下，术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。
2.2.2针尖贴在血管壁上可能位于桡动脉的前壁或后壁，这时需旋转穿刺针，改变穿刺针在血管内的切面方向。
2.2.3穿刺针已穿透动脉这时需慢慢回撤穿刺针。
2.2.4桡动脉太细或痉挛多数情况下，等待片刻痉挛即消失。
2.3 血肿多次穿刺不成功后可能在局部形成血肿，血肿的形成会掩盖桡动脉波动，为后继穿刺带来困难。处理方法：首先压迫止血5min或更多，以止血为标准，然后重新穿刺，穿刺点应较前穿刺点向桡动脉近心端移位1~2cm[7]。
3心理调适
要有过硬的心理素质，这一点是非常重要的。虽然The first is the best，但是谁也不能保证“一针见血”，特别是对于初学者， “一针见血”是追求，但穿刺时不要一心想着一次成功，否则穿刺失败后会打击自信心，再次穿刺则变得紧张、烦躁起来，不能够平心静气，穿刺更不易成功。
【参考文献】
1 杨柳芬.血液透析治疗中桡动脉穿刺技巧.当代护士(学术版)，2008，(10)：95-96.
2陈芳,郭粉莲,彭碧玲,等.用反向桡动脉穿刺采集动脉血的体会.国际医药卫生导报,2010,(1):96-97.
3周建平.桡动脉穿刺方法探讨.护理实践与研究,2009,(11):97-98.
4王芳.桡动脉穿刺技巧的探讨.全科护理,2009,7(15):1361.
5陈华英,蔡益民.桡动脉穿刺采集动脉血气分析标本的研究进展.护理学报,2011,(3):7-10.
6唐淑英，王敏，何燕平，等.新生儿桡动脉采血现状.齐鲁护理杂志,2010,16(11):46-48.
7胡美华.桡动脉穿刺抽血新方法介绍.护理研究,2007,21(6):1425.