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【关键词】 脓毒症;肾脏替代治疗;护理
脓毒症是临床常见危重症，多合并多器官功能障碍。脓毒症是感染所引发的全身炎症反应综合征[1]，是导致多脏器功能障碍综合征，是多脏器功能衰竭以及急性肾损伤的一种常见原因。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT) 是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]。采用每天24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。现将护理报告如下。
1临床资料
患儿，女，8M24D，因发热3天，抽搐1次伴意识不清7h于2011年12月1日急诊拟抽搐待查，肝功能衰竭，瑞氏综合征?收入本院监护病房。入院查体：T 38.9℃,P 202次/min，R 40次/min，BP 100/53mmHg，浅昏迷，前囟平，面部无浮肿，双瞳孔3mm，等大等圆，光反射灵敏，颈抵抗，心音中，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，腹膨隆，肝肋下7cm，质中，脾肋下未及，四肢肌张力中，腱反射引出，右巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，四肢温，辅检：门诊头颅CT未见异常，GPT4650U/L,肌酐33.9μmol/L,尿素4.32μmol/L,血氨55μmol/L。CRP69mg/L，细胞因子增高。血培养：表皮葡萄球菌，腹部B超示肝大伴回声增强，胆囊壁水肿，腹腔积液。入院后抗感染，泰特、美能、贝科能护肝及输血补液等对症支持治疗。入院诊断：(1)重症脓毒症;(2)肝功能衰竭;(3)中毒性脑病;(4)低钠血症;(5)代谢性酸中毒;(6)急性支气管肺炎。胸片示两肺炎症改变伴右侧胸腔积液可能。心超示心包积液，三尖瓣轻度反流。患儿入科后病情不断恶化，心率增快，血压不稳定，多次扩容及多巴胺、米力农应用。因病情变化予气管插管接呼吸机支持治疗。入院后第2天行血浆置换与CRRT支持治疗，CRRT于2011年12月7日6:00结束，共计106h。12月7日患儿临床症状好转，病情稳定，拔除气管插管。
2护理
2.1心理护理CRRT是一种有创伤性治疗，可引起出血感染、低血压等，患儿家属紧张、焦虑、恐慌。在护理时要对患儿家属说明CRRT治疗的必要性及疗效，增加信心，同时介绍CRRT治疗过程中的注意事项，取得患儿的配合。
2.2进行CRRT治疗先建立血管通路。导管太细，无法进行治疗。导管太粗，导致肢体肿胀甚至栓塞，患儿选择18G×20cm单腔导管，穿刺顺利，无渗血，予妥善固定，并测双侧大腿围。在治疗过程中注意，每班测大腿周长，观察是否肿胀，肢体温度、颜色、穿刺处有无出血，检查有无脱落、扭曲，如有异常，及时对症处理，并于床边超声检查，双侧股静脉，有无血栓形成。
2.3保持管路通畅，妥善固定，防止扭曲受压，影响CRTT的治疗患儿不配合及翻身的因素，导致仪器不能正常工作，及时查看并处理。神志不清躁动者，妥善固定肢体，必要时使用镇静药。密切观察透析器的变化，观察血滤器纤维颜色有无变化，有无凝血，一旦发现凝血，更换滤器。患儿84h换滤器1次。
2.4防止出血观察患者皮肤黏膜出血点，穿刺点周围血肿或出血，严重发生胃肠道及气道出血，及时调整抗凝剂的剂量， 防止严重出血。每4~6h进行PT、APTT测定。出现PT、APTT延长或有出血现象，可给予鱼精蛋白中和肝素。
2.5严密观察病情注意神志、瞳孔变化，监测生命体征，定时查生化、凝血四项、血气分析。观察病人的体温变化，防止体温过低[2]。注意保暖，及时调整设置的温度。
2.6密切观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化动脉压报警提示血流不足，调整股静脉导管的位置，保证充足的血流。静脉压增高提示出现导管折叠，静脉凝血，导管阻塞，及时处理。跨膜压增高，提示血滤器凝血，更换血滤器继续治疗。
2.7保持出入量、电解质、酸碱平衡[2]密切观察并每小时记录动脉压、静脉压、跨膜压、脱水量、超滤量。每4~6h监测血电解质及肾功能。根据监测结果调整置换液配方，监测血压，调整出入速度，保持滤出和输入速度平衡。
2.8预防感染严格执行无菌操作，导管穿刺口保持清洁和干燥，发现敷料潮湿，及时更换，所有接口严格消毒。配置及更换置换液严格无菌操作。
3小结
CRRT具有清除炎症介质，稳定内环境，控制容量平衡，保护脏器功能。脓毒血症是严重感染导致机体反应失控的炎症，也是大量炎性介质和细胞因子对抗体损伤的结果，CRRT 可清除细胞因子和炎症介质，排除机体代谢产物，减轻组织水肿，平衡机体内感染，改善组织供养，从而改善主要器官功能。
【参考文献】
1王质刚.血液净化学，第3版.北京：科学技术出版社，2010：466;1562.
2楼晓芳，陈朔晖.血液灌流联合持续肾脏替代治疗重症手足口病合并肺出血患儿的护理.中华护理杂志，2010,45(2):124-125.