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【关键词】 主动脉夹层瘤;术后;低氧血症;护理对策
主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)，是由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流沿内膜与外层之间纵向剥离而形成的壁内血肿。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础[1]。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离;二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 多见于40～70岁的中老年男性，约有70%的病人有高血压史。低氧血症(HXA)是术后常见并发症，术后低氧血症的危险因素包括体重指数、吸烟史、急诊手术、深低温停循环和术后24h输血量[2]。加强围术期护理是防治夹层主动脉瘤术后低氧血症的有效方法。
1病例资料
患者，男，59岁。因突发性胸前区疼痛8h急诊入院，冠脉及主动脉造影明确提示“主动脉夹层瘤”。急诊在体外循环下行升主动脉半弓置换术。术后48h即出现低氧血症。经积极处理，患者恢复良好，现已康复出院。
2低氧血症(HXA)诊断标准
主动脉夹层瘤术后PaO2低于[102-(0.33×年龄)mmHg]者，确诊为低氧血症(HXA)，PaO2 50~80mmHg为轻度，PaO230~50mmHg为中度，PaO2<30mmHg为重度。
3护理对策
3.1加强呼吸道管理由于术前剧烈疼痛易造成咳嗽反射低下，正常生活能力下降，心肺肾等重要器官功能有不同程度的减退，从而导致呼吸功能下降，容易造成低氧血症，术后做好呼吸道的管理是手术成功的关键之一。(1)充分镇静，降低氧耗。术后镇静休息对于术后恢复至关重要，它能最大限度地减少耗氧量。当麻醉清醒后，及时应用镇静剂治疗，因为带气管插管呼吸机辅助期间患者不能用语言进行交流，往往产生紧张、恐惧心理，血压波动高，增加氧耗。因此，术后应用丙泊酚静脉泵入，其镇静作用快，停药后苏醒迅速，临床上达到了良好的镇静效果。(2)带呼吸机期间，听诊双肺呼吸音，根据需要吸痰，吸痰前后吸入纯氧5min。注意观察患者心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、颜面口唇的颜色变化以及痰液的量、颜色、性质。吸痰时间要少于15s，防止出现急性缺氧。(3)充分供氧，保持氧供与氧需的平衡，避免低氧血症的发生。增加供氧的方法：带呼吸机期间可提高氧浓度、提高通气量、提高血氧容量;拔除气管插管后可通过鼻塞面罩同时给氧、呼吸机间断无创加压给氧等。(4)延长呼吸机辅助通气时间，尤其低心排和心功能欠佳者适当增加氧浓度，降低氧耗，增加肺泡通气量，可改善低氧血症。(5)拔除气管插管后鼓励患者咳嗽排痰，指导深呼吸锻炼(吹气球和吹瓶训练)，并加强翻身扣背。注意肺部听诊，观察X线片，连续监测血氧饱和度和血气变化。
3.2抗感染早在1999年，有研究入选9例主动脉夹层患者(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)，发现所有患者均有急性氧合功能降低，表现为血清CRP升高，白细胞升高，血清炎性因子白介素-8(IL-8)升高，高热(体温>38℃)，持续3天。IL-8是中性粒细胞的激活和趋化因子，不能被血清灭活，在病灶内积蓄，导致持续炎症反应效应。因此，推断主动脉夹层患者的低氧血症为系统性炎症反应。主动脉人造血管置换手术创面大，人造血管异物植入和带有引流管、输液管等都可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。术中实行严格的无菌操作，同时应用有效抗生素;术后各项操作严格按无菌程序进行，做好各种侵入性管道的护理。术后预防性抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂量、短疗程。对有发热的患者作血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。
4讨论
长期吸烟可以导致气道黏膜功能减退，气道分泌物不易排出，影响肺交换功能。术后发生低氧血症(HXA)是多种因素共同作用的结果，而不是单纯因为某一种原因。严重的低氧血症(HXA)和低心排互为因果，低心排使通气血流失调，肺循环阻力增加，肺毛细血管通透性增加，肺泡渗出增多，使氧的弥散障碍，通气血流比例失调，加重缺氧，而低氧血症(HXA)又导致心率加快，外周阻力增高，心肌耗氧量增加，同时产生酸中毒，抑制心肌收缩，形成恶性循环。加强围术期的处理是防止术后发生低氧血症(HXA)的有效方法。术前应常规训练患者腹式呼吸，自主咳嗽、排痰，这对长期大量吸烟者尤其重要。术中加强肺的保护，尤其选择体外循环手术时，预充液要适当提高胶体渗透压，尽量减轻炎性反应对肺泡活性物质的影响。术后加强呼吸道管理，指导患者正确的咳嗽、吸氧，定时雾化吸入等;低心排和心功能欠佳者适当延长呼吸机通气时间。积极运用血管活性药物，及时镇静止痛，减少氧耗，增加肺泡通气量;出现低氧血症(HXA)时，提高吸氧浓度，较重者可行无创呼吸机正压通气或再次气管插管。
【参考文献】
1李冬兰，邓晓慧.11例夹层动脉瘤术后护理体会.四川解剖学杂志，2010，(3):36-37.
2刘华，王春生，刘岚.主动脉夹层动脉瘤术后低氧血症的危险因素.中华胸心血管外科杂志，2009，(6):375-378.