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【摘要】 分析乳腺癌术后皮肤转移的护理特点及护理体会,认为对本例患者因采取规范的综合护理,在已执行合理化疗方案基础之上,除必要的化疗护理之外, 局部的皮肤护理需要特别重视,恰当的护理在此病例中具有非常重要的意义。
【关键词】 乳腺癌皮肤转移;化疗;护理
乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤, 也是最常见累及皮肤的恶性疾患[1]。皮肤转移可经淋巴道或血行转移至远处皮肤,好发部位为前胸部、腹部、头颈部。原发或转移病灶快速增生破坏,侵犯皮肤,可导致皮肤结节、肿块、糜烂、溃疡。合并皮肤溃疡的乳腺癌属局部晚期转移乳腺癌,肿瘤破溃、有恶臭、经久不愈, 预后较差，易合并感染，严重影响患者生存质量。化疗是治疗转移性乳腺癌的主要手段, 在已行化学治疗的基础之上,采取规范的皮肤综合护理, 针对出现病灶浸润溃破表现,是不可或缺的环节,具有良好的效果[2]。可以减轻症状，有效提高患者的生活质量和延长生存期。回顾国内外文献，结合临床实践，将本科对1例乳腺癌术后皮肤转移患者的护理体会报告如下。
1病例资料
患者，女，75岁。因2009年3月行左乳癌改良根治术，2010年3月发现左胸壁溃疡，为进一步治疗收入院。患者术后病理示“浸润性小叶癌、腋窝淋巴结转移癌”。大小约1.5cm×1.5cm×1 cm,中分化腺癌,免疫组化ER(+),PR(+),HER(+)。患者胸壁溃疡面积约25cm×20cm,溃疡渗液较多，分泌物量多，伴有难闻异味，创面散在出血。患者住院期间，行紫杉醇加顺铂3周为一疗程化疗，长春瑞滨解救化疗，已行3个周期。化疗期间出现胃肠道反应，恶心、呕吐明显，肝功能损伤，AST最高至120IU/L，ALT 130IU/L，四肢麻木伴轻微疼痛，神经毒性3级，给予患者定时口服枢丹、静脉给予欧贝止吐治疗，口服维生素B1营养神经治疗，口服肝泰乐、ATP，静脉补液保肝治疗，根据WHO疗效评定标准示化疗效果为PR。左胸壁溃疡，因溃疡面积较大，气味难闻，使患者生活质量极度降低，并影响到同病室患者的治疗与生活，患者本人因怕受到歧视，不配合治疗，经过医护人员合理换药、护理人员精心护理，现患者病情稳定，充满信心面对下一阶段治疗。
2护理对策
2.1化疗护理
2.1.1饮食护理患者在化疗期间宜合理饮食，应少量多餐，饮食以清淡可口为宜，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后2～3h应用化疗药物最佳，适当增加蛋白质、维生素摄入量。
2.1.2活动指导患者在化疗期间应安排合理的活动计划，活动强度及活动范围不宜过大，不宜到人多聚集的公众场所，以免发生交叉感染。对于神经毒性反应明显者，应采取卧床休息，加强生活护理，起床不可过急，下床活动、上厕所应有人陪同，预防跌伤。若患者出现肢体活动或感觉异常,请家属或护工协助局部肢体按摩,被动活动。
2.1.3用药指导护理人员在患者执行各项化疗前应认真指导患者行血常规及肝肾功能的全面检查，并遵医嘱给予止吐及抗过敏药物行预处理，针对恶心、呕吐明显患者，必要时给予静推赛格恩、恩丹西酮等止吐药物，对于化疗引起的不同程度的指(趾)端麻木伴轻微疼痛感，可给予维生素B1营养神经治疗，疼痛明显者遵医嘱给予镇痛药物缓解疼痛。针对肝功能异常增高患者，给予口服肝泰乐，静脉补液保肝治疗。根据具体情况可减慢输液速度，提高剂量强度，减少化疗的毒副反应[3]。
2.2心理护理患者在化疗及皮肤转移伴胸壁溃疡期间，常常伴随焦虑抑郁的心理问题，作为护理人员应及时采取有针对性的干预，将患者的社会支持系统纳入到护理计划中去，建立良好的护患关系[4]。争取家属、亲友及单位的合作和配合，充分利用社会支持系统的帮助促进病友间的沟通，在生活中相互关心帮助，在精神上互相支持鼓励，这样有助于营造良好的病房氛围，对病人心理起到良好的调节作用[5]。根据个体化需求创造良好舒适的治疗环境，同时还可帮助患者选择适宜的音乐疗法及放松训练。
2.3局部皮肤护理
2.3.1皮肤的观察与护理定期测量并记录患者局部皮肤转移的部位、范围、性质等，溃疡区域大小如何、是否有转移的皮肤结节、瘙痒，病变区域皮温是否异常,为医生疗效评估提供客观依据。患侧上肢因为淋巴回流受阻,水肿致皮肤变薄,皮下组织厚韧,感觉迟钝,治疗护理中应注意严禁穿刺患肢,避免摩擦,平卧时患肢抬高30°，有利加速静脉和淋巴回流。鼓励和扶助病人患肢适当运动,促进血液和淋巴循环。
2.3.2特殊皮肤换药期间的护理换药前应将患侧皮肤分成外侧正常组织区域与内侧异常组织区域(胸壁溃疡)，协助医生正确应用碘伏棉球自外向内顺时针用碘伏原液棉球消毒共6遍，避免违反无菌消毒原则，消毒完毕后待干，先递以医生德塞恩液体敷料喷覆溃疡面，然后协助医生打开已准备完毕的吸液较强的优拓敷料放入第二层,第三层给予湿敷碘伏原液纱布，同时覆盖纱垫，初始渗液较多时给予一次性输液器管路剪开侧孔置于溃疡渗液较多处,连接负压吸引管,护理人员应观察引流管是否通畅及负压大小是否得当,负压应在0.04～0.05kPa之间,并根据渗液多少进行负压调节,同时根据情况更换吸水油纱及纱垫,后期渗液较少时可每日更换一次。
2.3.3出血与感染的护理肿瘤组织薄脆,血管丰富易出血,换药期间动作要轻柔,特别是拆旧纱条时,可先用碘伏棉球覆盖浸泡后再轻轻取掉,用盐水清洗创面,应用棉垫按压10～15min， 用蘸有0.1% 肾上腺素5ml药物的纱布压迫出血点10min。给予患者换药必须认真执行无菌操作原则, 换药期间定期行胸壁溃疡部位的药敏及细菌培养,并监测生命体征变化,根据化验结果遵医嘱给予以头孢类为主的抗生素抗感染治疗。
2.3.4恶臭的护理对伤口进行清创后,局部使用甲硝唑, 应用强芳香味去对抗恶臭，如熏衣草草药、香水[6]。由于考虑到周围的健康组织，氧化剂不再广泛使用。然而，针对恶臭的护理，氧化剂有一定作用，如：用3%过氧化氢冲洗伤口,10%～20%过氧化苯酰填塞恶性溃疡减少恶臭。溃疡周围的正常皮肤必须用石油凝胶或氧化锌糊剂保护。
3讨论
研究发现有23.9%的乳腺癌病人皮肤受累[7]，出现皮肤转移的晚期转移性乳腺癌细胞恶性程度高，侵袭性强,皮肤损害给患者造成的痛苦是不容忽视的,患者的生存质量极度降低,制定合理的化疗及护理是至关重要的,但是针对转移性皮肤癌的临床特点,全面到位的皮肤护理也是必不可少的,以对溃疡处皮肤的观察、特殊换药、出血、恶臭的护理及预防感染的护理为重点，为患者提供心理护理等优质服务，较好地配合了治疗，现患者局部渗液及分泌物较前减少，异味减小，部分结痂，取得了较满意的效果。
【参考文献】
1Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with meta static carcinoma:a retrospective study of 4020 patients.J Am Acad Dermatol,1993,29:228-236.
2张婷, 刘敏, 董春红. 乳腺癌皮肤损害11例治疗与护理.中国麻风皮肤病杂志，2006，22(10):23-25.
3房晓军, 汤国良. 紫杉醇加卡铂联合化疗治疗恶性骨肿瘤的护理87例. 实用护理杂志, 2003，19(4):21-22.
4王艳华, 阎成美, 黄丽婷，等.乳腺癌住院患者疾病不确定感与希望的相关性研究.护理学报，2007，14(1):15-17.
5马存根.临床医学心理学. 北京:中国科学技术出版社,1998:311.
6蒋建军, 李金祥, 韩俗，等. 晚期癌症患者的蕈状瘤.中国医刊，2005，40(4)：41-43.
7SpanglerN, Helm KF. Cutaneou smetastases in patients with meta static carcinoma: a retrospective stusy of 4020 patients. J Am Acad Dermatol, 1993, 29: 228-236.