点击显示 收起
【摘要】 对1例miles术后结肠造口粪水渗漏导致伤口感染的患者，运用湿性愈合理论，选择新型敷料、改良造口袋进行处理，在4天时间内解决了造口渗漏及伤口感染问题。提示科学、有效的造口、伤口及周围皮肤护理是预防造口及伤口并发症的关键。
【关键词】 结肠造口;渗漏;伤口感染;护理
造口排泄物中含有消化酶，可腐蚀肠外组织[1]，表现为不同程度的红、肿、热、痛及皮肤炎症症状。炎症的严重程度与肠道分泌物的化学成分及其浸渍的时间有关。2011年5月23—28日，笔者对收治的1例miles术后结肠造口粪水渗漏导致伤口感染的患者，运用湿性愈合理论，选择新型敷料、改良造口袋进行处理，取得了良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料患者，女，68岁。因便中带血6个月余就诊。体格检查：患者发育正常，无贫血貌。结肠镜示直肠近肛门处3cm×3cm亚蒂息肉，活检示直肠管状腺癌。于5月18日行miles手术，标本送术中冰冻病理，回报：直肠腺癌，行左下腹结肠造口。术后予以止血、补液、预防感染等治疗，术后1~2天，有间歇手术热，但均未超过38℃。术后第3日即5月28日出院，体温正常，腹软，无压痛、反跳痛。
1.2方法
1.2.1 护理评估
1.2.1.1造口及伤口评估2011年5月24日，术后第6天，检查发现患者脐与左髂前上棘连线1/4处，有3.2cm×2.2cm的椭圆形造口，造口与伤口距离3cm，造口黏膜色泽红润，有光泽，高出皮肤0.6cm，略微平坦，使用康维德一件式透明造口袋，有间断粪水渗漏。造口右侧沿脐部有腹直肌纵形切口长19cm，纱布包扎。造口处粪水渗漏污染近侧伤口，局部有粪水浸渍，导致伤口感染，约3/5伤口沿缝线发红，长约12cm。造口及伤口周围皮肤尚正常。
1.2.1.2社会、心理、认知能力的评估患者有2个子女，都不在身边，老伴及其本人均为小学文化，对造口师的指导接受能力不高，亦缺乏获取相关知识的途径和能力，对独自进行造口护理缺乏信心。
1.2.2肠造口及伤口护理
1.2.2.1用物准备一件式透明造口袋1只，防漏膏1支，皮肤保护膜1瓶，护肤粉1瓶，泡沫银辅料1片，透明薄膜1张，美固1卷，无菌纱布若干，生理盐水棉球若干，剪刀1把，尺一把。
1.2.2.2伤口的处理揭去被粪水污染的纱布，用生理盐水将伤口清洗干净，后用泡沫银辅料覆盖伤口，左侧泡沫边缘在靠近造口处留一半圆缺口，以便造口袋粘贴。右侧用美固固定，左侧则用透明薄膜固定，以隔离有可能发生渗漏的粪水再次污染伤口。
1.2.3造口的护理用生理盐水将造口及周围皮肤清洁干净，洒上护肤粉，清除多余的粉剂，后喷3M皮肤保护膜，再在造口周围涂防漏膏，便于贴袋，预防侧漏和保护皮肤。
1.2.4造口袋的改良与粘贴选择一件式透明造口袋，根据造口形状和大小裁剪造口袋底板，考虑到造口与伤口的距离近，我们将造口袋内圈上部修剪较多，下端基本不裁剪，内圈裁剪大于造口1~2mm，将底板外圈的起双重固定作用的胶布，在靠近伤口处减去，以避开伤口。撕去造口底板背衬纸，根据造口位置及患者所需造口袋的粘贴方向，由下而上粘贴，轻压底板内侧周围，再由内侧向外侧按压，四周用双手均匀抚平，嘱患者将手掌弯曲呈空心状盖于造口袋底板上约15～20min，以保证造口袋底板粘贴牢固[2]。嘱患者15～20min内保持体位不变，防止过早活动引起渗漏。
1.2.5造口护理指导与心理护理更换造口袋时嘱患者及家属仔细观看操作流程，边操作边讲解。运用通俗易懂的语言介绍造口护理相关知识及造口护理产品获取的途径及其作用，说明目前需解决的主要问题，介绍相关措施的目的、效果、处理过程中可能会出现的不适、要求患者需要配合的事项，消除其焦虑心理[3]。告知患者及家属宜在空腹时更换造口袋;更换时用棉球蘸冷开水或纯净水清洗造口及周围皮肤，禁用消毒剂及碱性肥皂清洗造口;每次更换造口袋时应观察造口及周围皮肤情况;造口袋的粘贴时间应按所用造口袋的底板使用期限而定，一般不超过7天，如发现底板发白部位距边缘处小于1cm或已有渗漏现象，应及时予以更换。告知患者及家属排泄物满造口袋的1/3～1/2即可排放;一件式造口袋可使用冲洗壶，冲洗时避免将水冲到底板。
1.2.6饮食指导告知患者饮食应有规律;饮食宜清淡易消化，忌食辛辣、刺激性食物，食物应充分咀嚼，帮助消化;每日饮水、汤或果汁1500～2000ml;排汗增多时每天饮水3000～4000ml，并适当补充电解质，如橙汁、盐水等;尽量少食难消化的粗纤维食物和坚果类食物，如玉米、芹菜、腰果等，防止堵塞造口，烹饪时应切碎煮烂;粪便排泄不畅时，禁用导泻剂，防止脱水;注意饮食卫生，食物冷热应适宜，避免进食容易导致腹泻的食物，如咖喱、油炸食品等，若患者出现腹痛，排出无渣稀水样便，每日量>1000ml，应及时告知医生;若患者造口排出物稀薄而影响造口袋的粘贴，可在医师指导下口服抑制肠蠕动的药物，使排出物成糊状减少渗漏[4]。
2结果
第2~4天造口袋均无渗漏，伤口渗液未渗透泡沫敷料。第4天伤口局部红肿消退，遵医嘱予以拆线，拆线后伤口用美敷保护。
3讨论
3.1分析感染的原因本例患者因造口与伤口距离接近，伤口周围皮肤不平，造口袋粘合不好，粪水由造口袋底板渗漏，污染伤口，引起感染的发生，所以正确贴袋，避免粪水外漏刺激伤口是最根本的解决办法。
3.2合理改良造口袋分析原因后选用一件式透明造口袋，理由是：此类造口袋具有粘性强、顺应性好、透明、预开孔较小且能吸收少量渗液的作用。良好的顺应性能较好地粘在皮肤上，较强的粘性能增加造口袋粘贴时间，预开孔较小能根据造口的大小、形状准确地裁剪合适的底盘开孔，防止皮肤被分泌物腐蚀;造口底盘所含有的护肤胶不但有较好的粘贴性还有较好的吸收性，在阻隔粪水浸透外还能维持一定湿性环境。选择透明造口袋可以随时方便观察造口底盘有无渗漏。根据造口与伤口的位置，对造口底板进行改良，使底板与皮肤粘合更好而不影响伤口。
3.3保护皮肤的重要性造口周围使用具有吸收渗液的护肤粉涂抹，同时在护肤粉的外层喷洒皮肤保护膜，便于贴袋。护肤粉和皮肤保护膜的配合使用有效地增加了造口底盘与皮肤的粘贴时间。护肤粉属于粉末状亲水性敷料，它的主要成分是羧甲基纤维素钠(CMC)。CMC 含有亲水性粒子，与水反应形成凝胶，阻断了肠造口排泄物对皮肤及伤口的刺激[1]。皮肤保护膜是一种多分子聚合物，形成透明膜，有透气不透水阻隔细菌的作用，本案例选择3M公司的皮肤保护膜不含酒精成分，可减少对皮肤的刺激。
3.4结合湿性愈合理论，选择合适的辅料能有效促进伤口愈合湿性愈合理论证实湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，促进伤口愈合[5]。伤口选用泡沫银辅料，泡沫能吸收少到大量渗液，提供湿性愈合环境，促进肉芽生长，有自溶性清创作用，不粘，保护伤口等作用;银具有抗感染作用，该辅料可不间断释放银离子，持续时间>7天;右侧使用美固，粘性好，起到很好固定泡沫作用，且透气，利于伤口愈合。左侧近造口处使用透明薄膜，顺应性好，与皮肤完全粘合，可隔离造口渗漏的分泌物，防止伤口再污染。
4小结
患者行造口术后，对造口的观察与护理将伴随终身，因此，应重视术前造口定位，避免造口及周围并发症，加强术后造口护理指导，出现异常情况及时处理，有利于提高患者的生活质量。
【参考文献】
1徐洪莲，王汉涛.造口周围粪性皮肤炎的治疗.中国普外科基础与临床杂志，2005，12(1):13.
2王璐，徐洪莲.回肠袢式造口周围粪水性皮炎患者1例护理.上海护理，2009，9(6):11.
3袁宝芳.1例回肠造口回缩伴周围粪性皮肤炎患者的护理.实用临床医用杂志(护理版)，2008，4(2)：20.
4傅传刚.预防性造口在低位直肠癌手术中的应用.中国实用外科杂志，2005，25(3)：139.
5詹秀兰，黎中良，曾雪玲.伤口护理新进展.护理学杂志，2007，22 (4)：74-76.