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【摘要】 目的总结后路椎弓根螺钉内固定植骨融合矫形术治疗特发性脊柱侧凸患者的护理经验。方法通过系统的心理护理、心肺功能及唤醒训练、术后做好生命体征及脊髓功能的观察、体位护理、饮食及康复指导。结果所有患者术后恢复顺利，切口一期愈合，无相关并发症出现。结论正确实施围手术期护理是椎弓根螺钉内固定植骨融合矫形术成功及术后康复的重要保证。
【关键词】 脊柱侧凸;椎弓根螺钉;护理
青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathic scoliosis,AIS)是指10岁以上儿童至发育成熟前的一种脊柱侧凸，占青少年人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%[1]。AIS是发生于冠状面侧凸、矢状面后凸/前凸及水平面椎体旋转的复杂三维畸形，由于脊柱侧凸、扭曲、胸廓变形，直接影响了患者的外观、心肺功能及生活质量，严重危害了青少年的身心健康。随着三维矫形理论和内固定器械的发展，AIS的治疗取得了长足的进步[2]。本院自2009年12月—2010年4月收治30例特发脊柱侧弯患者，行脊柱后路矫形、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术，经全面系统地做好围手术期护理，无术后并发症，疗效良好，患者满意，现报告如下。
1临床资料
本组30例患者，男10例，女20例;年龄12～21岁，平均(14.5±1.5)岁。所有患者伴有不同程度的剃刀背畸形，3例伴有轻度肺通气功能障碍。根据Lenke分型系统分型[3]：I型14例，2型2 例，3型6例，4型1例，5型7例;冠状面Cobb角47°~105°，平均62.2°;术后Cobb角矫正12°~52°，平均27°，身高增长3~10cm，矫正率为77.6%。患者均在全麻下行脊柱后路矫形、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术，所有患者术后恢复顺利，切口一期愈合，痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者均为青少年，女性为多，随着年龄的增长，她们对自我形象的关注日益增加，体形上的缺陷使她们长期处于自卑、忧郁状态，对手术抱有既渴望又恐惧的心理。责任护士要及时掌握患者的心理特点，每天适时地与患者交流，建立良好的护患关系，解答患者的疑问，介绍手术医生及手术方法，尽快消除他们的陌生感、孤独感及自卑感。同时鼓励患者树立战胜疾病的信心，并充分利用亲人与同学的关怀和鼓励，帮助她们以积极的心态接受手术。
2.1.2肺功能训练特发性脊柱侧弯患者可以引起肺功能下降，患者肺部疾患的几率增加，严重者可因心肺衰竭致死[4]。术前常规测肺功能，血气分析，并进行肺功能锻炼，以改善肺功能、减少并发症。方法：(1) 深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出;(2) 有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出;(3) 吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10s，然后重复以上动作,每次10～15min，3次/d。本组患者均能在指导下完成训练，心肺功能得到一定改善，3例伴有轻度肺通气功能障碍患者，经上述练习，1周后得到有效改善，使手术顺利进行。
2.1.3唤醒试验是目前脊柱矫形手术中应用最广泛的检测手段，是在麻醉状态下避免术中脊髓损伤发生截瘫的重要试验[5]。术前向患者讲清楚该试验的目的和方法，指导患者术中会听命令做握拳、足趾伸屈活动。其方法：患者俯卧于床上，闭目休息，听口令活动双足及足趾，3次/d，10遍/次。通过训练，患者术中即使在半清醒的状态下，也能随着医护人员指令活动双足及足趾，一般在术中、缝合切口之前做此试验。
2.1.4其他准备(1)完善术前各项检查;(2) 皮肤准备;(3) 术前常规抽血标本送血库配血以备用;(4)术前一日晚行清洁灌肠，术前禁饮食12h，静脉补充液体;(5) 术中麻醉后插导尿管，减少患者的术前痛苦，体现人文关怀。(6)床上大小便训练及俯卧位训练。(7) 评估营养状况，加强营养支持。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察由于手术创伤大，出血多，患者易发生血容量不足。 患者回病房后立即给予双鼻导管吸氧2~4L/min，持续心电监护，严密监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和心电图，术后6h内每15~30min监测一次，平稳后每1h监测1次，直到术后72h。使血氧饱和度保持在95%以上。
2.2.2体位护理平行搬运患者至病床，保持脊柱水平位。6h内平卧硬板床，利用身体的重力压迫止血，6h后用自制的长1.2m、宽1m的棉质翻身单协助患者45°轴线翻身，翻身的顺序：平躺(术后6h)-左(右)侧卧位-平躺或右(左)侧卧位-右(左) 侧卧位或平躺。翻身时患者全身放松，既减轻了直接搬动病人引起的切口疼痛，又节省了护士的体力。
2.2.3脊髓功能观察随着矫正率提高，所承担的风险越来越大，神经损伤等并发症的发生率也随之增高。术中除传统的唤醒试验外，脊髓功能监测技术的应用，特别是运动诱发电位和感觉诱发电位的联合应用起到了重要作用[5]。患者清醒后即进行脊髓功能评估，包括上下肢活动，肌力、感觉和括约肌功能，以发现有无神经损害。术后24h内，神经系统检查应每1～2h进行1次;24～48h应每4~6h检查1次;此后可每班检查1次直至出院。倾听患者的主诉并同术前比较，如肢体麻木、疼痛、感觉异常或肢端无法移动，立即通知医师，术后遵医嘱使用脱水剂、肾上腺皮质激素、以预防反应性脊髓水肿，同时应用胃黏膜保护剂。本组所有患者无神经系统并发症出现。
2.2.4引流管观察与护理术后置引流管1~2根，应定时挤压引流管，防止扭曲堵塞，保持引流通畅。2~4天后引流量<50ml时，拔除引流管。如引流量>500ml，颜色暗红，则复查血常规，结合患者血压、尿量、皮肤黏膜及一般情况，评估是否存在血容量不足的表现，并予以相应处理。本组5例患者术后第2天输红细胞2U，2例输红细胞4U，6例给予补液500~1500ml。
2.2.5呼吸道管理由于脊柱侧弯影响肺功能，且肺功能减退程度与侧凸角度显著相关，脊柱矫形手术可使患者肺功能进一步降低。术后密切观察患者的呼吸情况(呼吸频率、呼吸深度)，倾听患者的主诉，有无喘憋现象，24h内肺部状态评估至少应每2h进行1次，以后48h内可每班评估1次，如有气短、胸痛等症状及时报告主管医生。鼓励患者按术前指导进行练习，必要时给予NS 2ml+沐舒坦30mg氧驱动雾化吸入2~3次/d，雾化完毕，立即轻拍背部，使痰液松动，利于咳出，保持呼吸道通畅。
2.2.6饮食指导脊柱侧弯后路矫形手术时，对肠系膜血管及交感神经干的刺激以及全麻药物对胃肠道的抑制和术后止痛药物的应用，可使胃肠蠕动减慢，甚至出现腹胀、便秘等。术后应指导患者适当禁食，并予以脐为中心顺时针方向腹部按摩，以促进肠蠕动恢复。脊柱侧弯经矫正后，脊柱由曲变直，腰椎前凸有所增加，腹壁肌肉收缩力下降，内脏下垂加重，压迫十二指肠横部易产生梗阻，应警惕肠系膜上动脉综合征(SMAS)的发生。密切观察患者有无恶心、喷射性呕吐，并予以下列处理：(1)左侧卧位;(2)禁食;(3)胃肠减压;(4)维持水、电解质平衡[6]。
3康复训练及出院指导
在患者麻醉清醒、生命体征平稳后，即可鼓励和指导其进行手、足部的活动。术日可做手指、腕关节、足趾、踝关节的屈、伸、内翻、外翻运动。2次/d，l0遍/次。术后1~2天可做直腿抬高训练和关节屈伸运动，2～3次/d，10~20遍/次[7]。拔除引流管后可抬高床头15°，并逐渐增加。术后3天，床边拍片显示内固定正常后，可佩戴量身定做的支具扶患者坐起，逐渐下地站立、行走，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰。坐起时首先让患者侧卧，小腿放床边，一手扶患者颈部，另一手扶住患者骨盆，保持脊柱稳定，患者可一手撑床，缓慢坐起，躺下的顺序同坐起相反。患者初期坐起时，常会出现头晕、恶心等体位性低血压症状，护士应旁边保护。术后3个月内佩戴保护性支具，一年内禁止剧烈及冲撞性体育活动[8]。术后3个月、6个月及1年随诊。
【参考文献】
1邱贵兴. 青少年特发性脊柱侧凸与手术分型. 中华医学杂志，2008，88(35)：2449-2451.
2李明. 脊柱侧凸矫形对患者术后综合生活质量的影响. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18(9)：653-654.
3Lenke L G, Betz R R, Harms J, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(8):1169-1181.
4Takahashi S, Suzuki N, Asazuma T, et al. Factors of thoracic cage deformity that affect pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis.Spine (Phila Pa 1976),2007,32(1):106-112.
5王欢, 孟冷新, 崔少千,等. 脊柱侧凸术中“唤醒后矫形”预防脊髓损伤的临床研究. 中华外科杂志,2010,48(6):432-434.
6伍艺, 陈艺新, 肖杰,等. 脊柱侧凸矫形术的护理. 护士进修杂志，2005，20(10)：958-959.
7高达玲, 杨雪梅. 脊柱侧弯螺钉内固定三维矫形术围手术期的护理. 卫生职业教育，2006，24(14)：139-140.
8李明, 顾苏熙, 朱晓东, 等. 全节段椎弓根螺钉系统矫治青少年特发性胸腰椎/腰椎侧凸的疗效. 中国脊柱脊髓杂志,2007,17(4):261-265.