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【摘要】 目的探讨心脏术后发生ICU综合征的相关因素和护理对策。方法对2010年3月—2011年10月心脏术后的患者出现与原发疾病无关的神经、精神症状的12例患者进行回顾性分析。结果研究发现手术、个体、疾病、环境、治疗措施等因素导致ICU综合征的发生,并针对性性采取护理措施,取得了良好的临床效果。结论切实有效的护理措施能预防和减少患者ICU综合征的发生。
【关键词】 ICU综合征;相关因素;护理
ICU综合征是患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主,兼有其他表现的一组临床综合征[1]。随着高难复杂心脏手术的开展,尤其是高龄危重手术患者的增加,心脏术后发生ICU综合征成为较常见的并发症。该并发症不同程度的延长住院时间、增加治疗费用、降低生活质量,影响患者预后。本院于2010年3月—2011年10月施行心脏外科手术458例,术后出现ICU综合征12例,现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者男9例,女3例;年龄45～79岁,平均(56 ±13)岁。其中，全弓置换加象鼻支架置入术3例,风湿性心脏病瓣膜置换术6例,冠状动脉搭桥术3例。手术均在全麻低温下进行,体外循环时间42～192min, 平均(102±17.8)min, 超过120min 5例(41.6%);心肌阻断时间60～114min, 平均(62±3)min。本组病例均无ICU综合征病史,无术前谵妄发作史。术前心功能Ⅲ级以上者9例(NYHA分级)。术后出现精神障碍的同时并发心律失常7例，低心排出量综合征3例，脑栓塞1例。ICU综合征发生时间在术后意识清醒后第3天3例, 意识清醒后第4天7例, 意识清醒后第5～7天2例。临床表现各有不同,抑郁5例,谵妄3例,认知障碍4例。
1.2ICU综合征诊断标准患者在ICU 监护过程中，意识清醒后2～3天出现以下症状之一: 谵妄状态、思维障碍、情感障碍、行为动作障碍、智能障碍和其他临床表现，包括失眠、夜不眠、昼浅眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等，症状持续至结束ICU 治疗后2～3天，且排除神经系统器质性疾病。
2结果
除1例死于低心排所致的多器官功能衰竭外,余患者经积极治疗,精神症状大多在1 周内消失,转出ICU 时已痊愈8例, 1例出院1周后才恢复正常。
3讨论
3.1相关因素分析
3.1.1手术因素首先，心脏手术作为一个重大负性生活事件可引起患者严重的心理应激反应,使患者产生焦虑、精神紧张、抑郁、恐惧等负性情绪,对手术安全及预后影响较大,病程长、病情重者尤为多见。另外，心脏术中体外循环为非生理性循环,尤其是非搏动性灌注对脑血流,特别是对脑部微循环常造成一定程度的影响。Buceriu等[ 2 ]通过对比研究显示,非体外循环心脏手术可显著降低术后精神障碍的发生率,说明体外循环与术后ICU 综合征的发生有密切的关系。同时大量研究也证实体外循环转流及主动脉阻断时间过长可导致术后精神障碍[ 3 ]。其次，心脏手术易引起脑栓塞、低心排综合征、脑灌注不足均可导致ICU综合征的发生。而围手术期大剂量使用抗生素,对中枢神经系统有不同程度的不良反应,而术中麻醉药物直接作用于中枢神经系统则可成为术后谵妄的促发因素。
3.1.2个体因素本组临床资料显示,性别、年龄、性格、所患疾病等均是影响ICU综合征发生的因素。ICU综合征男性发生率明显高于女性,尤其是性格内向的男性更易发生。随着年龄的增长,个体生理机能减退,内环境稳态调节机制减弱,适应能力下降,老年患者在ICU监护过程中更易发生ICU综合征,尤其是年龄在70岁以上,既往有神经、精神病史,入院时有视力或听力减退,有肝、肾功能障碍者更易发生[ 4 ] ,并且滞留ICU的时间越长,发生ICU综合征的几率就越大;本组患者中>70岁7例,占58.3%。说明高龄是心脏术后ICU综合征发生的高危因素之一。另外，患者的家庭经济情况也会影响到患者的精神状态。家庭经济压力太大，可能导致部分患者动摇继续治疗的决心。
3.1.3疾病因素ICU患者病情危重,病情变化快,使患者随时面临着死亡的威胁,低氧血症、感染、代谢异常、药物的毒性作用或戒断作用,难以忍受的疼痛,均给患者带来严重的痛苦和不适,这些都增加了患者出现ICU综合征的危险性。术后心功能不全、肺部并发症等造成的脑缺氧、脑水肿,急性肾功能不全引起的代谢物滞留,电解质平衡紊乱,代谢性酸中毒以及感染均可引发精神障碍症状[5]。
3.1.4环境因素ICU环境的影响来自病区的设置、各种监护设备(如监护仪、呼吸机)发出的声光报警、医务人员走路、说话的声音和室内的灯光照明。在本科只有2个单间病房,其余8张床位都集中在一个大病室,患者终日看到的是密集的监护与治疗设备,工作人员忙碌的身影,抢救患者时严肃而紧张的气氛,特别是看到抢救无效而死亡的患者,更易产生强大的精神和心理压力;为了监护的需要, ICU病房中几乎白天晚上都灯火通明,导致患者昼夜不分,没有时间概念,也严重影响患者的睡眠情况。研究显示[6] ,睡眠丧失是ICU综合征常见问题,睡眠的质和量受到影响,是导致ICU综合征的主要原因之一。另外,为了减少人员流动,控制感染, ICU病房限制家属探视,使患者易产生孤独、抑郁的情绪，也成为患者的精神负担。其次，部分患者担心出院后无法恢复以前的状态，或者担心因为疾病失去以前所处的良好的社会地位，这些都会对病人的精神造成影响。
3.1.5治疗因素在ICU病房中,首先,患者常常要接受多种有创治疗和监护措施,如:气管插管、动静脉置管、呼吸机治疗、主动脉球囊返搏治疗、血液净化治疗及心包、纵隔胸膜引流管，尿管等, 这些监护与治疗直接介入生命器官,给患者带来极大的痛苦和不适，使患者精神紧张，容易使患者产生心理上的不安全感甚至恐惧感。另外，为了预防患者意外拔管,保证治疗护理的顺利进行,几乎每个患者在意识未完全清醒前都会被约束肢体、强迫卧位;强迫卧位状态无法有效表达各种要求易使患者产生焦虑、恐惧心理,个人空间被侵犯、隐私剥夺感、缺乏交流等都可诱发ICU综合征的发生。再次，心脏术后患者一般都使用多种药物同时进行治疗,如血管活性、抗心律失常、利尿的药，抗菌药物、抗高血压的药及保肝、保胃的药,及镇痛、镇静的药等, 某些药物本身会导致患者出现一系列不良的心理反应，如治疗心律不齐的利多卡因静脉滴注速度过快可致患者出现谵妄等精神症状;再加上患者肝功能不良,不能有效地进行代谢清除,易出现药物的相互作用而导致ICU综合征的发生。
3.2护理对策
3.2.1严密观察病情早期评估ICU综合征发生的危险因素，注意观察患者的各种行为表现，如动作姿态、面容、神志、语调、睡眠、应对行为等，尽早发现并实施有效的心理护理干预。积极治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，掌握呼吸机的应用及撤机指征，控制感染，维持水电解质平衡，补充营养。
3.2.2改善环境(1)病室环境。保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温度18～22℃，湿度50%～60%，保持病室安静，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情，大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，尽快消除报警音，避免造成紧张气氛。夜间减暗灯光，使用壁灯，妥善安排治疗操作时间，不要频繁打扰患者，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者创造一个良好的休养环境。可让患者在病情允许的情况下听广播、看报纸，给患者创造一种家庭氛围。(2)物品陈设。设备应摆放整齐，灯光可使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，房间设有窗户和钟表、日历，并置于患者视野范围。(3)提供个人空间。患者之间用屏风或窗帘隔开，以避开抢救对病友心理带来的消极影响。保护患者隐私，做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位。
3.2.3提高操作技能熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。另外，血气分析时动脉采血选择在动脉置管处采集，避免了动脉穿刺刺激患者。
3.2.4做好心理护理(1)语言交流是心理护理过程的一个重要部分，及时了解患者的心理变化，采取有针对性的护理措施和沟通手段。采用多种方式和患者进行沟通交流，留心观察患者的表情变化，利用语言、手势或者其他非语言交流方式获取患者的心理变化，给予心理指导。要不失时机地对患者说些安慰性、鼓励性、积极暗示性的话语，这些话语能够减少患者的焦虑和忧郁，并从感情上激励患者。交流沟通的最佳时机是晨间护理时间，要注意掌握沟通技巧和语言艺术，倾听患者谈话时面部表情以中性为好, 交流时提供给患者的信息，除部分患者心里确实难以承受的信息外，一般信息应如实告诉患者，帮助其了解诊疗情况，减少不必要的猜疑和忧虑，增加患者的安全感和归宿感。(2)做好入室前的访视。对术前患者介绍环境、监护室工作特点及各项治疗可能带来的不适感，并告知患者出室条件，使患者有良好的心理准备;对于因带呼吸机不能使用言语交流的患者，要使用手势、写字板、实物照片、会话卡等保证能与患者进行无障碍的沟通，及时满足患者的需要，同时可掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、脑血管疾病、精神失常等患者，更要做好此项工作; 对紧急进入ICU 患者，要争取时间进行心理护理，要讲解重症监护的重要性和必要性，使患者减轻心理负担。(3)提高患者对疾病的认知能力，贝克认知疗法的理论观点是，人的情感与行为由其认知过程所决定，错误的认知引起错误的判断和推论，导致病态的情感和行为。对进入ICU部分患者，认为自己病情严重会危及生命，从而产生十分明显的恐慌感和威胁感，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学常识，帮助患者客观看待自己的病情，使其懂得进入ICU 是为了更好地进行治疗、护理，更加安全，身边的各种仪器是为了帮助监测生命体征等变化，使患者在对ICU 的了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确的认识。
3.2.5鼓励家属参与心理护理家属探视并不是造成院内感染的主要因素，条件允许可以安排家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信心，减轻患者的孤独感和对遗弃及分离的恐惧。家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴。因此，根据治疗护理的具体情况，适度地开放ICU 探视，如可让入室1天以上且循环稳定的患者得到家属探视，让家属亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰。
3.2.6舒适护理及时有效地镇痛大部分术后患者的疼痛比护士想象的严重得多，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加了满意度。保持体位的舒适: 给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩并肢体活动，减少患者的不适、烦躁。尽量减少约束带的使用。对危重患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中存在不自觉的伤害，其结果使患者产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物治疗。加强治疗的计划性: 尽量减少侵袭性操作或尽量集中操作，使患者至少有70～90min的持续睡眠时间，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。避免暴露隐私: 尽可能地减少ICU 患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡，使患者感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。
4小结
患者心脏术后产生ICU综合征往往是多个因素综合作用的结果,严重影响着患者的身体健康,要根据不同情况给予更多的人性化护理。临床工作中,根据患者的年龄、性别、职业、文化程度、性格特点及具体病情制定个性化的护理策略,消除潜在致病因素并配合有效的治疗,ICU综合征是可以预防和控制的。护士应加强学习,不仅要掌握护理专业知识,在工作中还应扩大知识面,掌握社会科学、人文科学、心理学等方面的知识,运用沟通技巧多与患者交流。对已发生ICU综合征的患者,应分析其原因,针对原因制定合理的护理计划,并采取针对性的护理措施,充分调动患者自身的防御机制,促使其尽快康复。同时护士要有高度的责任心和仁爱之心,为患者营造一个和谐、舒适、充满信任和关爱的就医环境,预防和减少ICU综合征的发生。
【参考文献】
1王志红,周兰姝. 危重症护理学. 北京: 人民军医出版社, 2003:165-179.
2Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Predictors of delirium aftercardiac surgery delirium: effect of beating heart ( off 2pump ) surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127: 57-64.
3Qian YN, Zhang Z, Meng X. Changes of cognitive function after openheart surgery with cardiopulmonary bypass: study of 50 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2005, 85: 1400-1402.
4刘淑媛,陈永强. 危重症护理专业规范化培训教程. 北京:人民军医出版社, 2008:29- 30.
5AldemirM,Ozen S, Kara IH, et al. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Care, 2001, 5: 265-270.
6Scott H. The importance of sleep for patientsmust not be forgotten .Br J Nurs,2004,13(5):236.