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【摘要】 目的系统评价改善护理人员工作环境措施的效果，为护理管理者制订管理办法提供依据。方法数据库检索国内外改善护理人员工作环境的研究，采用Estabrooks et al (2001)的13条标准评价纳入研究质量。结果最终纳入7篇研究，均属于高质量或中等质量研究。结论纳入研究中部分干预措施可以有效改善护士工作环境，部分措施没有效果、甚至有负面效果。以下措施被证明有效改善护士工作环境：提高护理人员医院暴力防卫能力;制定相关专业健康手册;集体发现、讨论、制定、实施解决工作中的日常问题;个性化护理及定期系统督查临床措施。
【关键词】 工作环境;护理人员;系统评价
Abstract]ObjectiveTo systematicly evaluate the effects of intervention strategy for improveing the nursing working environment to produce the reference evidence for nursing manager making rule of raising clinical nursing level.MethodsComprehensively searched currently published literatures on improving nursing working environment through domestic and abroad databases.Used the Estabrooks et al (2001) containing 13 research quality assessment standard to evaluate the quality of included literature.ResultsEventually 7 studies were incorporated, belong to high quality or medium quality research.ConclusionBased on the included studies，part of intervention are effective in improving the nurse working environment ，part does not，even some have negative effect on nursing working invironment，but the following intervention measures effectively improve the nurse working environment:enhancing nursing staff violence defense capabilities; formulated relevant professional health manual; intensively discover，discuss，and develop，implement，solve the problems of daily work; personalized care and regular inspection of clinical measures system.
[Key words]Working environment;Nursing staff; Systematic review
20世纪90年代以来，不断增高的护理人员缺勤率、离岗率以及医疗机构改革引发的一系列问题：护士/病人的比例降低、专业护理人员减少和临床支持降低、有限的护理人员承担更多的非临床工作[1，2]。护理环境的恶化致护理人力资源匮乏，特别是随着老龄化社会的到来引起的病人数量逐渐增加[3]，所以改善护理人员工作环境对于提高医疗质量非常重要。护理人员工作环境是一个由多方面构成的复合体:团队精神、领导力、工作自主性、工作量、工作灵活调动度、组织政策、专业发展机会、薪金、参与决策度、工作创新和工作环境安全性[4]。已有改善护理人员工作环境的大量相关研究发表，但其仅仅就如何改善护理人员工作环境提出建议，没有讨论这些措施的有效性和如何具体实施。故本研究旨在评价改善护理人员工作环境措施的效果。
1材料与方法
1.1纳入标准
1.1.1研究对象以护理人员为评价对象，不受年龄、性别、种族、职位的限制。
1.1.2研究类型定性评价护理人员工作环境在干预前及干预后改善效果的研究。
1.1.3干预措施各种改善护理人员工作环境的措施。
1.1.4研究结果发表在同行评审杂志上的关于护理人员工作环境的研究。
1.2检索方法检索Cochrane Library2010年第1期、Embase、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CJFD)、中文科技期刊全文数据库(CSJD)、EMBASE、Google Scholar、手工检索《中华护理杂志》等10种杂志(1999.1-2010.12)。检索时间为数据库自建库至2010年12月。以“职业环境，工作环境，工作生活，工作和生活，工作场所，工作氛围，创新，干预措施，策略，战略，护理*”检索中文数据库;以“practice environment,work environment， work life，workplace，working conditions，work climate，innovation，intervention,organizational improvement，strategies，strategy，and nurs*”检索外文数据库。
1.3纳入试验的筛选由两位研究者独立检索、阅读、提取资料后交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论决定。
1.4质量评估本研究采用Estabrooks et al (2001)[5]的13条评价研究质量的标准，对研究样本量的收集、研究设计、研究结果测量、统计方法分析、失访率等方面进行评价。本研究只纳入中等和高等质量(即总分不低于0.5)的研究，排除低等质量的研究。由两名研究者独立评价纳入研究质量，不一致的地方请第三者决定。
2结果
2.1搜索结果最初共检索出135篇相关研究，按质量评估标准，最终纳入7篇文献，文献筛选流程如下(图1)。初步检索到：135CNKI：20，VIP：IC，CBM：5，PUBMED：50，EMBASE：30，其他杂志：20通过阅读摘要排除：共110综述：40，个案报道：60其他：10调阅25篇文献原文通过阅读全文排除：共18非护士工作环境：6，无测量指标：4，质量太低：8，其他：10纳入7篇研究图1文献筛选流程图
2.2信息提取由2名研究者独立提取纳入研究的信息，具体内容见纳入研究信息提取表(表1)。
2.3研究结果Mikkelsen et al(2000)[6]研究中采取的通过由2个老年健康中心组成的委员会共同合作制定加强护理人员工作慎独精神、团队协作及工作灵活度等方面的计划来改进护理人员工作环境措施，实施后1年被证明在增加护理人员处理工作决策能力、减轻护理人员工作压力、增加团队协作工作动机、提升专业水平方面是有效的。Goodman et al(1990)[7]研究主要采取的由护士每周在一起工作1天，共同分析工作中存在的问题及产生的原因并提出解决办法，确定实施计划以及这些参加者接受包括如何收集护理研究标本,如何收集临床护理数据，如何有效采用“头脑风暴”式思考方法解决工作问题,如何分析现有决定的利弊关系,如何采用统计方法分析疾病因果关系,如何将护理工作和护理教学结合起来，如何加强团队工作的凝聚力和持久力等方面的专业培训。这些措施在改善护理人员工作压力、调动护理人员工作创造性及提高护理人员研究能力方面非常有效。Amez and Hasson (2007)[8]研究主要制定的包括提高护理人员的专业知识、设计如何帮助护理人员解决日常工作中存在的问题在内的进一步改善老年护理环境的健康手册被证明在增加护理人员的独立工作能力、团队协作精神、参与决策能力及继续教育等改善护理人员工作环境方面是有效的。Hallberg et al(1993)[9]此研究的干预措施主要为：由精神科护士组成的个性化护理和定期系统临床督导。该干预措施有效提高了护理人员的独立工作能力，增加了团队协作能力，提升了专业发展机会。Eastburg et al(1994)[10]研究采用为期1个月的护理领导积极反馈策略改善护理人员工作环境干预措施，结果提示此干预措施不能有效提高护理人员的团队协作能力及护理管理者的领导力。Ametz(2000)[11]和Gates et al(2005)[12]研究均采用的培训护理人员预防及处理护理人员工作中遇到的暴力问题这一措施被证明能有效降低危害护理人员暴力。表1纳入研究信息提取表
3讨论
已有大量关于如何改善护理人员工作环境的研究发表，本系统评价通过系统检索、筛选、评价研究质量，最终纳入了 7 篇质量比较高的外文研究。本文研究者试图找到中国发表的满足纳入标准的研究，但是最终没有找到。本研究结果表明以下干预措施有效改善护士工作环境：提高护理人员医院暴力防卫能力，制定相关专业健康手册，集体发现、讨论、制定、实施解决日常工作中的问题，个性化护理及定期系统临床督查措施。因本研究纳入的研究定性评价了改善护理工作人员工作环境的干预措施，所以该研究不能回答各项干预措施改善护理人员工作环境的强度。 本系统评价纳入的 7 篇国外研究均报道各个干预措施在改善部分护士工作环境指标方面有效，部分指标没有效果甚至有负面效果。例如有研究提示某些干预措施不但没有提高护士主管的领导力，反而会和传统、已经成熟的管理规定发生“冲突”,不利于医院管理。所以本研究建议证据应用者要结合实际情况和预期改善目标而综合应用不同的改善护理人员工作环境的措施。 虽然本系统评价纳入研究均为国外改善护理人员工作环境的研究，但并不代表我国不存在这类问题。在撰写本研究的过程中，研究者发现我国护理工作者 也发表了大量的关于减轻护士工作压力的研究。但是这些研究设计不正规、样本量小、统计方法不规范、测量指标选择不能反映干预效果[13]。所以中国未来相关改善护理人员工作环境的研究应该参考国外的研究方法，增加研究的内部真实度及外部可推广性。虽然目前我国的护理工作人员数量每年都在增加，但是和其他国家相比我国的护士/病人比例远远低于发达国家及周边发展中国家[14]。2020 年我国将逐渐步入老龄化社会，如果目前的护理人员工作环境及经济收入得不到提高，将会逐渐有大量的护理工作人员流失和提前退休[15]。所以目前西方发达国家面临的护理人员短缺问题有可能就是我国未来面临的问题。如何提前改善护理人员工作环境从而预防此类问题的发生是每一个护理管理者需要思考的问题[16]。
【参考文献】
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