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【摘要】 对1例急诊PCI术后合并上消化道出血(UGH)患者进行治疗止血、补液、镇静、升压治疗，同时给予急救护理、出血护理、病情观察、健康教育。结果患者症状好转出院。提示合理、正规、及时的药物治疗与护理干预是PCI术后合并UGH病情顺利好转的重要保证。
【关键词】 急诊PCI术;上消化道出血;护理
A patient with upper gastrointestinal bleeding (UGH) after emergency PCI received treatment of hemostasis, fluid infusion, sedative, and vasopressor, combined with emergency nursing care, hemorrhage nursing care, close observation, and health education. As a result, the patient was discharged with a better health condition. This case suggests that the proper, regular and timely medication and nursing care are very important for patients with UGH after emergency PCI.
[Key words] emergency PCI;upper gastrointestinal bleeding;nursing
急性心肌梗死(AMI)是目前我国成人心脏病住院和死亡的首位原因，冠状动脉内支架植入术是目前救治急性心肌梗死的有效方法。文献报道1.3%的急诊实施经皮冠脉介入(PCI)治疗的冠心病患者发生出血并发症[1]，诸多证据表明出血与患者的近期和远期不良预后密切相关，而且出血是独立的危险因素[2，3]。抗凝和抗血小板聚集治疗是AMI患者治疗中的重要环节，以减少心肌缺血事件的发生，但同时会增加出血倾向。急诊PCI术后患者合并上消化道出血(UGH)是一种较少见但极危险的并发症，止血治疗与抗凝和抗血小板聚集治疗相矛盾，延长患者住院时间、增加心脏不良事件发生率和病死率，因此及时发现和处理PCI术后UGH非常重要。本科2011年9月15日收治1例患者行急诊冠脉支架植入术术后发生UGH，经积极治疗和护理，效果良好，报告如下。
1 病案资料
患者，男，65岁。因反复心前区疼痛10余年，加重伴心悸3h，以冠心病、急性心肌梗死于2011年9月15日收治。既往有高血压史，无糖尿病、结核病史，无消化道溃疡史，无药物过敏史，入院查体，心率98次/min，律齐，血压120/70mmHg，双下肢无水肿，在局麻下行PCI术，冠脉造影提示右冠及左冠前降支明显狭窄，主干多发混合型斑块，遂在回旋支近端、中远端及右冠各植入支架共3枚，术后查体心率78次/min,律齐，血压100/70mmHg，术后患者下午4点返回病房，行心电、血压、无创氧饱和度监测，静脉给予欣维宁微量泵入，5ml/h，生理盐水1500ml静脉水化治疗，晚7点诉胸痛、恶心、突发呕吐，胃内容物600ml，呈暗红色，血压80/50mmHg,心率100次/min，无创氧饱和度监测84%，立即给予面罩吸氧，多巴胺200mg静脉泵入，停用欣维宁泵，生理盐水2500ml补液，皮下注射吗啡，肌肉注射安定、胃复安，急查血常规，备血，晚7点15分再次呕吐暗红色血液600ml，面色苍白，立即静脉输入压积红细胞4U，善宁0.6mg静脉泵入， 24h静脉维持，禁食水，9月16日出血停止，9月18日进温热流质饮食，恢复使用阿司匹林、氯吡格雷抗栓治疗，9月22日患者治愈出院。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅
患者平卧，头偏向右侧，指导其及时吐出口腔中的积血，嘱其勿吞咽，同时床边备负压吸引器，避免误吸导致的窒息，本例经过以上护理措施，保持呼吸道通畅，未发生误吸和窒息。
2.2 病情观察密切观察病情变化
每5min观察1次，注意呼吸、脉搏、血压、神志、氧饱和度的变化，并做好详细记录，注意呕血、便血的量、性质;发现异常及时请示医生并配合抢救。本例患者呕血后血压80/50mmHg，心率100次/min，无创氧饱和度监测84%，给予面罩给氧，将氧流量调至10L /min后，无创氧饱和度逐渐恢复至94%。遵医嘱给予升压，补液等处理后，血压升至100/65mmHg，心率86次/min。
2.3 观察血红蛋白值的变化
出血后严密观察血红蛋白值得变化，如血红蛋白持续减少，提示有活动性出血的存在，需积极预防，防止失血性休克的发生，对于血红蛋白低于6g/L，需考虑静脉输注血红蛋白。本例患者术前检查显示血红蛋白8.6g/L，发生消化道出血后急查血红蛋白为5.8g/L，静脉输注4单位血红蛋白，次日查血红蛋白为7.4g/L，连续3天监测，血红蛋白逐渐恢复至8.2g/L，出院前复查血红蛋白为10.2g/L。
2.4 迅速建立静脉通道
轻度出血者可用一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。积极补充血容量，尽快配血。必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，但在24h内右旋糖酐不应超过1000ml。应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量[4]。补液过程中应密切观察患者有无发生心率增快、呼吸困难等症状，警惕急性肺水肿的发生。
2.5 记录出入液体量
大量出血后处于低血压状态，使肾动脉收缩，肾缺血，可出现少尿或无尿，故应严格记录尿量及输入量，观察尿液的颜色。特别在补钾前，先观察尿量，防止盲目输入造成高钾血症。
2.6 饮食护理
指导患者合理饮食，对休克，急性出血期伴恶心、呕吐，食道静脉曲张破裂出血者应禁食;对少量出血无呕吐、无活动症状者，可选用温凉、清淡、无刺激流食;出血停止后，改为半流质饮食，以后根据病情转为饮食、易消化营养丰富的饮食，可少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食。
2.7 防止支架内血栓形成
需保留应用血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷，出血量在300ml以内的患者可遵医嘱继续口服氯吡格雷。如出血量较大停用氯吡格雷，最长时间不应超过72h，并严密观察胸闷、胸痛等心肌缺血症状发生[3]。
2.8 心理护理
突然呕吐大量咖啡色胃内容物或鲜血，对刚经历成功PCI支架置入的患者及家属均是极大的刺激，患者表现为焦虑恐惧。护士应尽可能消除患者的负性情绪，抢救工作忙而不乱，及时清除呕吐物和更换被服床单，允许家属陪伴，安慰患者及家属，主动介绍成功治疗的病例，并向患者说明稳定的情绪有利于止血，使患者积极主动地配合治疗，提高战胜疾病的信心。听取并解答患者或家属提问，解除他们的焦虑恐惧心理。
2.9 健康教育
指导患者合理饮食，出血活动期禁食，出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。生活应有规律，注重劳逸结合，体力和脑力相互调节。有呕血、黑便、上腹部不适时随时复查。遵医嘱使用抗凝及抗血小板聚集药物，不得随意减药、停药。观察有无胸痛、胸闷、心悸等心肌缺血表现，如有不适，及时就医。
3 讨论
宋现涛等认为高龄、急性心肌梗死及消化性溃疡病史是导致UGH发生的预测因素[5]; Abbas等报道急性心肌梗死接受急诊PCI后UGH发生率为1.3%。急性心肌梗死以及PCI术本身使机体处于应激状态，造成黏膜缺血缺氧，引起糜烂和出血，使用抗凝和抗血小板药物更是造成消化道黏膜损伤甚至出血的原因。急性心肌梗死及PCI后患者充分的抗血小板和抗凝治疗和包括UGH在内的出血并发症之间的矛盾是临床上不能避免的问题，急诊PCI患者合并UGH是一种较少见但却极危险、且与治疗用药矛盾的并发症。护理人员在术前、术后应了解患者有无以上潜在出血危险因素，有针对性地进行观察和护理，对于此类患者遵医嘱术前应用抑酸保护胃黏膜药物预防治疗。鉴于UGH均在术后3～5h发生，加强此时间段的病情观察。患者在出血前有上腹部不适、恶心，及时通知医生，密切观察生命体征变化，及时对症处理，尽可能使恶心减轻、避免呕吐，使用心电监护，严密观察患者心率、心律、血压、呼吸及意识变化，准确记录出入量，观察大便颜色、性状、次数，监测出血的活动情况。综上所述，急诊PCI术后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。护理人员应提高认识，术前充分评估患者有无消化性溃疡、高血压病史，对存在危险因素患者早期识别，重视急诊PCI、高龄、置入多枚支架、手术时间长和造影剂量大患者的术后观察和护理[6]。
【参考文献】
1 Manoukian SV，Voeltz MD，Eikelboom J.Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention：predictors，prognostic significance，and paradigms for reducing risk.Clin Cardiol，2007，30(Suppl 2):1124-1126.
2 Feit F,Voeltz MD，Attubato MJ,et al.Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE2 Trial.Am J Cardiol，2007;100:1336-1400.
3 邱冰峰,史 伟.消化系统疾病查房会诊(二).上消化道出血.中国实用乡村医生杂志，2008，15：52-54.
4 沈莹等.经皮冠状动脉介入治疗术后消化道出血的观察和护理. 中华护理杂志，2009，3(2)：23-25.
5 高润霖.正确应用冠状动脉内支架植入术.中华心血管病杂志，2006，24：330-331.