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【关键词】 湿性愈合理念;压疮;应用进展
压疮是临床上长期卧床患者最常见的并发症之一，其发生的原因是局部组织受压力、剪切力的直接作用，组织长期受压，引起神经营养紊乱、血液循环障碍乃至局部组织持续缺血，最终导致软组织感染、坏死[1]。压疮护理一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标之一。一旦发生压疮，病人痛苦、医疗资源浪费、工作量增加、护士心理压力大。研究估计全美压疮病人中每年约有6万人死于压疮相关并发症[2]，每治疗一处深度压疮大约需要25900英镑[3]或119000欧元不等[4]。尤其是Ⅲ～Ⅳ期压疮的创面深、坏死组织多、且常合并有细菌感染，创面难以愈合，不仅增加了病人的经济费用、住院天数，还带来了痛苦、并发症、甚至死亡。所以，压疮护理也一直是全球护理同仁关注和研究的热点问题。近年来，压疮治疗的理念和方法均有突破性的进展，现综述如下。Ⅲ～Ⅳ期压疮又称溃疡期压疮，分为浅度溃疡期和坏死溃疡期，前者表面水泡逐渐扩大、破溃，有黄色渗出液，致浅层组织坏死，形成溃疡;后者坏死组织至真皮下层和肌层，感染可向周边扩散，可深达骨面，致使细菌侵入引起败血症，造成全身感染。
1 Ⅲ～Ⅳ期压疮的特点
在现有文献中有许多压疮分期的分类系统，Stage分期是被最为广泛接受的分类系统，目前已被NPUAP更新分期[5]为六期，在Ⅰ～Ⅳ期的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮，Ⅰ期、Ⅱ期压疮早期通过护理干预，多为可逆性的。现将Ⅲ～Ⅳ期压疮的特点描述如下。
1.1 Ⅲ期压疮
全层伤口，失去全层皮肤，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能伴有潜行和窦道。
1.2 Ⅳ期压疮
全层伤口，失去全层皮肤伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行或窦道。
2 Ⅲ～Ⅳ期压疮传统的治疗方法
2.1 手术治疗
难治型压疮换药无明显效果时，临床上通常采用植皮方法来有效地治愈压疮。在皮瓣选用上，以次要组织修复重要组织;先带蒂移位，后吻合血管;重视供皮区美观和功能保存。其原则是“受区修复重建好，供区破坏损失少，成活可靠，操作简单易行”[6]。
2.2 传统换药
即干性愈合理论，认为伤口愈合需干燥环境，需要氧气的作用，但事实上人体对氧气的利用需要血红蛋白的氧合作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用的。伤口干性愈合的特点：(1)保护创面;(2)吸收渗液;(3)制作简单;(4)伤口易脱水、结痂，不利于上皮细胞移行，妨碍上皮化;(5)使生物活性物质丢失，愈合速度缓慢;(6)无法保持伤口的温度和湿度;(7)不能有效隔绝细菌的侵入;(8)粘连伤口，换药揭起时可能引起疼痛及再次机械性损伤。
3 压疮治疗理念的更新
从1962年伦敦大学的Winter博士首先动物(猪)试验，证实湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍[7]。1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性。其湿性疗法的核心是应用“湿性愈合环境理论”指导实践中使用各种活性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境，即适度湿润、微酸(接近予皮肤pH值)、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度[7，8]。由于其微创无痛的治疗理念、有循证依据的方法和显著的效果在欧美国家得到承认[7～9]，传统的干性疗法在治疗难以愈合的压疮中面临着诸多无法应对的挑战，如坏死组织形成干硬结痂、痂下积液积脓、腐败恶臭、潜行和窦道引流不畅、外露骨骼和肌腱干枯坏死、大量渗液浸渍皮肤甚至引起湿疹、皮炎等。临床医护人员在临床工作和研究中一直寻求能够改善压疮治疗效果的方法[10，11]，正如美国约翰-霍普斯金大学Fonder等[9]报告的以干燥的方式促进伤口愈合是伤口处理中一个很大的误区。研究证明，湿润才能加速伤口愈合，伤口处理中应该使用封闭性湿性愈合敷料作为处理伤口的常规敷料，实施湿性疗法能减轻疼痛和避免形成干痂，如此使伤口处理更方便、病人依从性更好，便于降低伤口污染和感染发生。为了使湿性愈合理念及方法在压疮治疗中得到应用和推广，在临床中，以门诊病人为主，兼顾住院慢性伤口患者进行湿性疗法的改良及应用研究，取得了明显效果[12]。
4 湿性敷料的分类及特点、优点
4.1 水胶体敷料
可吸收过量的伤口渗液，形成潮湿的伤口愈合环境，不撕裂新生肉芽组织，促进上皮细胞胶原蛋白的合成加速，并防止细菌侵犯，促进自溶清创[13]，具有较好的通气性，可用于填充伤口死腔。
4.2 藻酸盐敷料
其主要成分藻酸钙与创面渗液接触时通过离子交换形成可溶性藻酸钠。藻酸钠可吸收自身重量20倍的渗液直至饱和状态[14]，创造有利于创面愈合的湿润环境，并经生物降解溶解在渗液内，能完整剥离。同时钙离子释放到伤口诱导血小板活化，可迅速止血。另外，藻酸钙还具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用。
4.3 水凝胶
水凝胶是一种水活性胶质软膏，其中水占总成分的90%左右。水分子被释放至创面通过产生水合作用并维持理想的湿润环境[15]。可吸收一定量的创面渗液，并且传送湿润的蒸汽和氧气。水凝胶可通过对坏死组织的再水化促进自溶，清理创面，同时也具有填充伤口的作用。主要用于干燥伤口。
4.4 半渗透性敷料
如透明贴等，主要用于伤口的简单覆盖，可使空气和水蒸汽自由通过，以建立湿性愈合环境。这种膜的柔韧性非常好，特别适用于“复杂”的解剖部位，如关节表面等。但半渗透性敷料不能吸收大量的渗液，因此如果使用不当有可能引起创面周围正常皮肤的浸渍。
4.5 脂质水胶体
是由聚酯纤维网浸渍以散布有水胶聚合物的凡士林组成，形成湿润的愈合环境，不粘连伤口，更换敷料时伤口无痛、无出血，且触摸该敷料时无任何油腻感，减少瘢痕及缝线反应，并有一定的液体吸收能力。
4.6 含银抗菌敷料
银是一种对人体毒性很低并且具有优良的广谱抗菌性能的材料。与抗生素不同，银离子可同时对细菌细胞代谢的多个过程产生毒性作用，如细胞壁、细胞膜通透性及酶系统等，而且细菌很少对银产生抵抗性。
4.7 泡沫敷料
此类敷料包括亲水性的伤口接触面和疏水性外层的两层结构，具有强大的吸收渗液的能力，而且使渗液在吸水层中均匀扩散，促进自溶清创，也可作为伤口填充物。
5 Ⅲ～Ⅳ期压疮处理方法的改良及应用
5.1 Ⅲ～Ⅳ期压疮的处理
准确评估伤口及患者的全身状况，伤口基底呈黑色或黄色腐肉，渗液少，可选用水凝胶类敷料来溶解和软化坏死组织，外加透明敷料或凡士林油纱布覆盖。创面坏死组织呈黄色湿性腐烂，先剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶，再选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速伤口愈合的敷料加透明贴膜[16]。有腔隙和窦道及出血的伤口，选用藻酸盐类敷料填充，外加敷料覆盖。肉芽过长以及中到大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，给予适当的加压包扎，起抑制肉芽组织增生的作用[17]。
5.2 改良清洗方法
伤口中的异物会阻碍伤口的愈合，常见的异物有：环境中的灰尘、毛发、玻璃;敷料所产生的棉质纤维、羊毛纤维等。温和而全面的清洗能去除阻止伤口愈合的碎片和异物，然而频繁清洗会干扰伤口愈合的环境，甚至使非常脆弱的新生肉芽或上皮细胞受损害和被去除。湿性愈合理论认为，正常的伤口渗液包含了抗微生物物质，有保护和清洁伤口的作用，并能营造有利于伤口愈合的湿性环境[8，18]。因此，提出了清洗伤口的指标：(1)伤口感染;(2)渗液过多;(3)有异物或组织碎片、焦痂或腐肉存在;(4)需要降低感染或减少失活组织;(5)清创缝合时。清洗伤口的溶液必须对伤口愈合过程无损害，现已证明所有的抗菌剂或消毒剂都有细胞毒性，需要慎用或禁用，许多抗菌剂被发现在血液，脓液或组织中与蛋白质结合而灭活[18]，因此伤口最好用水或生理盐水清洗。所使用溶液的温度应该与体温相同，冷溶液会降低伤口温度，至少需要3～4h才能恢复到操作前的温度。清洗伤口的方法：从伤口的中央到外缘还是从伤口顶部到底部或由外向内尚无明确的结论。研究证明，水流冲洗比擦洗效果更好，冲洗包括使用注射器抽取生理盐水冲洗或淋浴。当伤口污染严重或需要清创时，低压或脉冲式冲洗最有效[19]。本院在临床上处理压疮伤口时，使用生理盐水冲洗伤口时，由脉冲式改良为涡流式水流冲洗，不仅能降低细菌密度、减轻感染、促进愈合，而且避免了冲洗压力损害组织。
5.3 改良清创方法
清创是压疮治疗的一个关键环节技术，20世纪90年代末期，微创理念使清创原则改变为“有限清创、减少损伤”[20]。当前对清创一致的认识是：清创是伤口处理的一种技术，清创方法很多，去除的是影响愈合的失活组织、腐肉和坏死组织、异物及愈合不良组织，原则是减少对组织的损伤，促进组织修复和愈合。现将临床上清创方法分为：保守性锐器清创、自溶清创、生物性清创等，每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险，建议使用联合清创，以确保安全有效，减少操作风险和并发症的机会。护士在清创过程中，要全面评估病人的伤口类型、病情和耐受性。更重要的是了解病人及家属的意愿，向其说明清创方法的益处和风险，让病人和家属参与决定选择哪种清创方法，并获得病人和家属的同意签字后再实施。清创其间还需动态观察伤口渗液量、坏死组织和伤口面积改变，做到安全有效地实施清创。影响压疮愈合的因素是多方面的，护理人员首先应对压疮病人进行全身及伤口局部进行评估，如原发疾病、营养状况、伤口部位、大小、渗出液、组织坏死程度，以及伤口周围皮肤的情况等，确定治疗需求，选择合适的敷料，决定更换敷料的间隔时间，建立最佳的伤口处理方案。根据Ⅲ～Ⅳ期压疮的特点，选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料。此时创面有大量渗液、脓性分泌物及坏死组织，严重时可引起败血症。若伤口有坏死组织，在使用敷料之前还应根据坏死组织量的多少来决定是否需先进行清创。清创的目的主要是清除坏死组织及异物，减少感染，有助于准确评估伤口，促进伤口愈合。坏死量小，则选择自溶性清创;坏死量大，应选择外科清创。若机体无愈合能力，则不考虑清创。伤口基底呈黑色或有黄色腐肉，渗液较少、较干燥时。可选用水凝胶类，如清创胶，来溶解软化坏死组织，达到自体清创的作用。选择透明敷料或凡士林油纱作第2层敷料覆盖，逐渐清除坏死组织后，视伤口渗液情况决定敷料更换时间。水凝胶类敷料只能吸收一定量的渗液，因此不主张用于渗液多的伤口，以免引起伤口周围皮肤的浸渍[21]。
6 展望
由于Ⅲ～Ⅳ期压疮的创面深、坏死组织多、且常合并有细菌感染，创面难以愈合，以至于最后常采用手术清创及植皮的方法进行治疗，不仅为病人增加了痛苦，也延长了住院天数且增加了经济负担。因此，对于Ⅲ～Ⅳ期压疮创面的处理一直以来是压疮研究的重要内容之一，近几年在敷料、药物和辅助治疗等方面取得了一些进展，发现了一些行之有效的方法。目前临床上应用封闭负压引流技术( vacuum sealing drainage，VSD )治疗大面积溃疡创面，能有效使溃疡的创面得到覆盖和保护，降低再污染的危险，同时为全方位的主动引流提供了动力，减少机体组织对毒性产物的重吸收，促进肉芽生长，VSD保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键[22]。如果早期采用VSD联合湿性敷料治疗深度压疮，这无疑又给这项新技术提供了新的发展思路。有理由相信，随着VSD促伤口愈合原理及湿性愈合理论的进一步阐明，联合治疗将会在临床上得到更广泛有效的应用。
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