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【摘要】 目的探讨重度农药中毒持续抽搐患儿早期应用机械通气的救治和护理方法。方法回顾性分析2009年1月—2011年8月收住本科的12例重度农药中毒出现持续抽搐患儿，早期行气管插管使用呼吸机辅助呼吸的治疗及护理过程。结果抢救成功11例，因持续昏迷放弃治疗1例。结论重度农药中毒持续抽搐时应尽早建立人工气道，及时应用机械通气，有利于防治因持续抽搐所致低氧血症和急性呼吸功能不全引发的多脏器功能障碍综合征，可显著提高救治成功率。
【关键词】 机械通气;重度农药中毒;持续抽搐;护理
近年来，剧毒农药中毒发病率有逐渐增高的趋势，往往出现抽搐甚至呈现抽搐持续状态[1] ，特别是在持续抽搐时，影响洗胃的进行，是其死亡率高的主要原因之一。本科自2009年1月—2011年8月，对收住本科的12例重度农药中毒出现持续抽搐的患儿，早期行经口气管插管使用呼吸机辅助呼吸进行呼吸支持后，及时经鼻腔插管洗胃，保证了胃内毒物的有效清除，取得了较好的治疗效果，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 12例重度农药中毒患儿均系2009年1月—2011年8月收治本科重症监护病房患儿，男8例，女4例;年龄1~14岁。自服2例，误服10例，均经口服中毒。发病最短30min，最长4h。血氧饱和度均在80%~88%，呼吸困难，动脉血气分析PaO2<90%mmHg，PaCO2>60mmHg。有呼吸衰竭的临床表现，意识模糊5例，占41.67%;昏迷7例，占58.3%。12例均在服毒后4h内出现全身持续抽搐。
1.2方法12例患儿均立即进行经口气管插管机械通气及止痉治疗，心电监护，指脉氧监测血氧饱和度，待呼吸状况基本平稳后即经鼻腔插胃管用清水彻底洗胃。
1.3结果1例因服毒量大，中毒时间长，持续昏迷家属放弃治疗自动出院，其余11例痊愈出院。
2护理
2.1及时气管插管机械通气12例患儿均采用经口气管插管链接NPB840儿童呼吸机进行机械通气，通气模式SIMV,潮气量(TV)8~12ml/kg，呼吸频率(f)15~25次/min，呼气末正压(PEEP)4~12cmH2O,呼吸比1:2，氧浓度(fiO2)开始设定为100%，0.5~1h后血气分析1次，并根据结果调节呼吸机参数。
2.2洗胃在维持生命体征稳定情况下，经鼻腔插胃管用清水彻底洗胃，终止毒物的继续吸收，洗胃后给20%甘露醇100ml或硫酸镁导泻。在机械通气洗胃时或洗胃后，如患儿出现抽搐，静脉用米达唑仑5mg,30ml/h,持续输液泵维持。应用心电监护仪及指脉氧监测血氧饱和度，严格监测患儿生命体征，心率、血压、瞳孔，严格观察口唇、末梢有无发绀，自主呼吸是否与呼吸机一致。为防止因洗胃发生导管滑脱，给患儿带来生命危险，我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。
2.3解毒剂的应用根据服毒种类选用解毒剂。对有机磷类农药中毒应早期足量的给予阿托品，能有效对抗重度农药中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状[2]，同时应及早应用复能剂，可减少阿托品用量，避免阿托品中毒。根据中毒的程度和类型不同也可用乙氟胺0.25g肌肉注射，5~7天为1个疗程。
2.4加强呼吸道管理由于重度农药中毒应用大剂量阿托品解毒，抑制腺体分泌，气道插管后呼吸道湿化、加湿作用丧失，机械通气出水量负平衡，使呼吸道分泌物干燥结痂，纤毛运动减弱甚至消失[3]，产生呼吸道阻塞，未经湿化的气体直接进入气道，易使气道内分泌物浓缩、干燥不易排出，可造成通气不畅，甚至肺不张。湿化时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患儿，也可有活跃纤毛运动，促使呼吸道排痰来保证有效呼吸道分泌物引流。因此，湿化是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施，也可采用气道内间歇滴入生理盐水加糜蛋白酶，以利于痰液的稀释，保证气管足够的湿化通畅，湿化后给予吸痰，减少呼吸道阻力，增加肺部通气和换气功能，提高基础的血氧浓度。
3讨论
重度农药中毒往往出现抽搐持续状态，死亡率高。早期终止毒物的继续吸收，是救治重度农药中毒的关键。口服中毒，早期彻底洗胃是主要治疗措施，但多数患者以抽搐持续状态就诊[4],影响了洗胃。因此，我们均迅速建立人工气道-经口气管插管，然后在生命体征基本稳定的情况下，及时经鼻插胃管洗胃，终止毒物的继续吸收。当洗胃患儿出现抽搐时，可用咪达唑仑5mg输液泵30ml/h维持，用呼吸机辅助呼吸，进行呼吸支持。因此,早期建立人工气道辅助呼吸是重度农药中毒抢救不可缺少的措施之一。特别是在应用解毒剂无效，或不明毒物中毒的时候，可在机械通气的条件下应用肌松剂治疗，控制持续抽搐，同时进行彻底洗胃，直到胃液无味为止，减少毒物的吸收，避免毒物吸收加重病情，影响抢救效果，为原发病的治疗赢得时间。这也是治重度农药中毒时并发中枢性肺水肿的有效治疗手段，对防止低氧血症对各重要脏器的损害具有重要意义。因此，应尽早建立人工气道及时应用机械通气，能有效地控制抽搐，同时彻底洗胃，终止毒物吸收，是抢救治疗重度农药中毒持续抽搐时的关键环节，也是防治因持续抽搐所致低氧血症和急性呼吸功能不全引发的多脏器功能障碍综合征的主要措施，可显著提高救治成功率。
【参考文献】
1迟玉聚，张理，于国防，等.急性毒鼠强中毒的调查分析.中华劳动卫生职业病杂志,2000,18(3):157.
2齐丽华.重症有机磷中毒使用呼吸机辅助呼吸的观察与护理.中华现代内科学杂志,2007，(4):373-374.
3赵立勇,齐爱莲.急性有机磷中毒即发中毒综合征的观察与护理.齐鲁护理杂志,2001,7(1):14-15.
4张翔宇,余康龙,景炳文.浅谈机械通气患者脱机指标(附45例分析).中国危重病急救医学杂志,1994,36(2):199.