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【摘要】 各种原因致伤的重型颅脑外伤是外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。因此，重型颅脑损伤患者应严密观察意识、瞳孔、生命体征及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。故要求护士观察病情要认真、及时、准确;护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
【关键词】 重型脑外伤;观察;护理
重型颅脑外伤是外科常见急症，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。因此，重型颅脑损伤患者应严密观察意识、瞳孔、生命体征及心电图等变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。
1 临床资料
2011年本科收治重型颅脑外伤58例，男39例，女19例;年龄14~69岁，平均28岁。其中：脑挫裂伤6例，脑挫裂伤合并颅内血肿25例，脑干损伤4例，脑干损伤合并脑挫伤2例，硬膜下血肿和硬膜外血肿21例。合并有颅骨骨折或颅底骨折28例，合并有其他部位复合伤12例。全部病例均经CT证实。由于这些病人病情较重，都是急诊入本科的患者。入院通过观察神志瞳孔，进行急诊术前准备(理发，配血)，留置导尿，测量生命体征，吸氧，血压正常者输20%甘露醇250ml，严重颅压高者并同时给速尿20~40mg入壶，普鲁卡因皮试，抗生素皮试，39例急诊进行开颅血肿清除及去骨瓣减压术。7例急诊进行开颅血肿清除术，6例进行钻空引流术。所有患者通过脱水、吸氧、止血，激素、抗炎支持治疗及以下的观察和护理，康复出院53例，死亡3例，植物状态2例。
2 观察
2.1 意识状态的观察
意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示病情好转。
2.2 观察瞳孔的变化
瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每15～30 min观察1次，并做好记录。
2.3 观察生命体征的变化
血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸深大提示颅内压增高。多见于颅内血肿、脑水肿、急性脑肿胀等;如呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸提示病危。体温升高，提示有体温调节中枢障碍或感染。单项指标的异常应寻找原因，几项指标同时改变，须警惕是否为颅内血肿引起的颅内压增高所致。
2.4 观察心电图的变化
重型颅脑损伤病情重，病势急，而且对心脏的影响极为严重。床边用心电监护发现，心电图与脑外伤的严重程度成正比。脑外伤越重，心电图异常发生的越早，死亡率也越高。因此，对重型颅脑损伤患者应加强心电图监护，密切观察心电图变化，注意心肌营养的支持，保护心脏功能。
2.5 观察有无颅外其他部位的合并伤
凡出现休克者，应检查是否有多发性骨折、闭合性脏器损伤所致的内出血等。
2.6 观察急性期有无合并消化道出血
严重脑损害的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血，最为常见，在损伤后7~15天，也有在损伤后数小时因大量呕血导致死亡。应注意观察大便及呕吐物颜色，如有异常及时送检，并报告医生采取措施。
2.7 观察神经系统的症状
有无剧烈头痛，突然呕吐，抽搐等情况。常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。
2.8 注意观察肢体的活动
重型颅脑损伤病人常有感觉与运动功能发生障碍，观察患者的肢体活动及活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。面对病人的问题，做好生活调适的指导。
2.9 观察病人的电解质及血糖情况
病人呕吐频繁或昏迷者禁食及脱水剂的应用很容易引起水电解质平衡紊乱。监测病人的电解质及血糖情况，随时注意调节输液成分及剂量，维持病人的酸碱及水平衡。
2.10 密切观察病人的大小便是否顺畅
重型颅脑损伤病人因颅内压增高而限制水分摄入以及脱水治疗多大便秘结，可鼓励多进粗纤维丰富的食物，并给轻泄剂防止便秘，对已有便秘存在者，予开塞露或低压小剂量灌肠，无效时，必须戴手套掏出粪团。重型颅脑损伤病人常有排尿功能紊乱而给予留置导尿，注意预防泌尿系感染和膀胱的功能，准确记录出入液量，特别是尿量。
3 护理
3.1 呼吸道护理
保护呼吸道通畅，预防肺部并发症对患者极为重要，因为昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔呼吸道分泌物及呕吐物误吸或坠积于肺部而发生肺部感染。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物不仅可预防肺内感染，还能减轻脑缺氧和脑水肿，在护理全过程中必须充分重视。具体做法是彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液;吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处深入气管内吸引。一次连续吸痰不能>15s，定时更换吸痰管和消毒导管。吸痰时动作轻柔，以防损伤黏膜，定时翻身拍背，舌根后坠者可托起下颌或安放口咽通气道，行气管切开的病人，并做好气管切开相应的护理。如痰液黏稠可行雾化吸入，每日3次。避免呼吸道分泌物粘稠不容易排出。保持有效地吸氧，防止吸氧管堵塞，保持血氧饱和度>0.95。使用抗生素预防呼吸道感染。
3.2 做好引流管护理
严格掌握引流管的高度和引流量，严格记录引流液的量及性质。(1) 引流袋放置的高度因与头位在同一水平或低于头颅位置，利于血肿腔内残留积血不断流出，并可防止反流。如脑室引流，一般引流管最高到侧脑室额角的距离为10~15cm，以维持正常脑脊液的压力，每日更换引流袋1次;(2) 妥善固定引流管，头部制动，保持引流口处纱布的清洁干燥，减少污染。翻身及护理操作时避免牵拉引流管，意识障碍者用约束带约束健侧肢体，防止抓脱引流管;(3) 防止管腔阻塞，观察脑压波动，如有引流不畅，检查是否有扭曲受压或血凝块阻塞等，如有血凝块阻塞可用尿激酶2万U加生理盐水3ml冲洗后加闭引流管;(4) 观察引流液的量和颜色，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，如引流管内有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时报告医生;(5) 搬运时应夹闭引流管，避免引流袋内引流液倒流入颅内;(6)拔针，患者生命体征平稳，复查CT示血肿基本清除或85%以上，无中线移位及脑室受压，加闭引流管24h无颅内压升高，可拔针，拔针后穿刺部位头皮缝合一针，无菌包扎，以防感染或脑脊液漏。
3.3 保护好静脉
(1)重型脑外伤患者输液时间长，静脉穿刺有计划地从远心端到近心端。(2)重型脑外伤患者常规给予20%甘露醇静滴，因甘露醇对组织刺激性强，渗入皮下可引起皮肤组织坏死，故要勤观察穿刺部位。
3.4 营养护理
加强全身营养，提高机体抵抗力。重型颅脑损伤患者因意识障碍不能自行进食，易引起不同程度营养障碍，并由此引发一系列病理功能紊乱，影响疾病的治疗。绝大多数颅脑损伤患者胃肠道消化和吸收功能健全，且肠内营养能维持胃肠道功能，因此，应首选肠内营养，经鼻饲提供营养支持。创伤后患者处于高代谢及负氮平衡状态。故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食[5]。先多主张胃肠道营养，以保存lgA依赖性呼吸道免疫功能，并且费用低、效果较好。伤后3~5天内插管鼻饲，按鼻饲常规护理。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食，Kirby报道，脑损伤患者早期进行胃肠道营养，可使住院天数、感染率下降，营养吸收率增强。营养是否合理对患者的康复有影响，根据患者的经济情况和营养情况，推荐全营养素，静滴白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以保证患者的营养，保持理想体重。重型颅脑外伤患者合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低死亡率有着非常重要的意义。
3.5 留置导尿管的护理
意识障碍的病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁，长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，应严格执行无菌操作，留置导尿过程中，加强会阴部的护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，一般是4h放尿1次。每日用生理盐水250ml，加庆大霉素8万单位，膀胱冲洗2次。每日更换引流袋，用碘伏擦洗尿道口。
3.6 预防褥疮
重型脑外伤患者长期昏迷保持皮肤清洁干燥，定时翻身，每2h翻身1次，按摩受压部位，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，避免皮肤连续受压时间过长，防止发生褥疮。保持床铺清洁干燥、平整，或者给予气垫床。
3.7 脱水治疗的护理
脱水治疗常用于治疗脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等危险病人。常用的药物有：20%甘露醇、25%山梨醇。用法是成人每次250ml，静脉推注或快速滴注，一般在15~30min滴完，每6h可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或者血压低者，禁用脱水疗法。
3.8 室内空气的消毒
(1)保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20~22℃，湿度60%~70%。(2)病房地面用1%“84”消毒液拖地，每日2次。(3)紫外线灯消毒，每日2次。(4)严格控制探视人员，患有上呼吸道感染、皮肤病患者严禁入室接触患者。(5)定期进行空气培养。
3.9 冬眠疗法护理
(1)冬眠疗法是在使用冬眠药物(常用I号)的基础上，进行物理降温;而停止冬眠降温治疗，则必须撤除物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。(2)冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征，若收缩压低于10.7kPa，应停止给药。体温亦不宜低于32~34℃。(3)注意维持水、电解质、酸碱平衡，并加强基础护理。
3.10 眼的护理
眼睑闭合不全者，涂红霉素眼膏，或者用凡士林油纱条覆盖预防角膜溃疡。无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术。
3.11 卧位
重症脑损伤如果无休克，应采取头高卧位，将头抬高15~30cm,以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。并保持肢体于功能位，防止足下垂，每日2~3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。
3.12 安全护理
注意病人的安全，防止受伤，对意识不清，或者有肢体瘫痪或躁动的病人，一定要加床档，适当加以约束，或者给予镇静剂，并防止治疗性的管道从身体上脱出。躁动的病人，寻找并解除引起躁动的原因，如颅内压增高，呼吸道不畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干结导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。
3.13 保持清洁卫生
包括病人的口腔、皮肤的清洁卫生。有义齿的病人要取出义齿，妥善保存。昏迷病人口腔易干燥，应加强口腔护理，并用干净湿润的纱布覆盖在口腔上，病人长时间卧床，应用温和的含油脂的肥皂擦洗身体，并保持床铺的干燥平整，防止皮肤破损感染。
3.14 气管切开病人的护理
具体做法：每日气管换药1~2次，保持局部清洁干燥无菌，内套管清洁消毒每4h 1次，内管不宜离外管时间太久，以防止外套管阻塞，平时可用化痰药滴入气管，以利分泌物排出，防止结痂和控制感染，并经常检查系带松紧度和牢固性。待病人意识恢复，生命体征正常，呼吸平稳，咳嗽有力，痰液减少，可考虑拔管，拔管前应先试行堵管。先半堵管24h,再进行全堵管，全堵管后应严密观察呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48h拔管，拔管后继续观察1~2天，发现异常及时处理。伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤，盖以无菌敷料，一般不做缝合。
3.15 脑脊液耳鼻漏的护理
因颅底骨和硬脑膜粘连紧密，颅底骨折时，往往连同硬脑膜一起撕裂，使脑脊液外溢，表现为耳、鼻、口腔等处无伤口但有血水流出。病人还会有眼眶周围、乳突和枕部等处有皮下渗血和淤血，表现为青紫肿胀。床头抬高15~20cm，保持耳鼻腔清洁，禁忌做冲洗堵塞，以免引起逆行性感染，禁止擤鼻涕及腰椎穿刺。脑脊液漏多于数日内愈合，若超过1个月以上仍不愈合者，可考虑行修补术。
3.16 恢复期心理护理
护士必须树立以病人为中心的护理观念，做到热情接待患者和家属，为患者提供安全、舒适的护理服务，耐心和患者交流，加强心理疏导。鼓励患者树立信心，积极配合医生治疗。关心、爱护患者，使患者早日康复。
【参考文献】
1 王维治. 神经病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001：150.
2 巩宪霞. 颅脑损伤病人的护理. 中华中西医杂志, 2003,4(13)：2065.