脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练的护理干预

【摘要】  目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练护理干预及应用效果。方法 将101例患者随机分为干预组51例和对照组50例，均给予常规的神经内科治疗、补液、对症等治疗和护理;干预组在常规护理的基础上进行早期吞咽功能训练及摄食护理干预等，30天后对两组患者吞咽功能恢复程度进行比较。结果 干预组的有效率为92.2%，对照组的有效率为62.0%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，能有效改善卒中患者的吞咽功能，具有较好的安全性、耐受性，可有效改善患者吞咽障碍程度，减少并发症，提高生存质量。

【关键词】  脑卒中;吞咽障碍;早期康复训练;护理

　　吞咽障碍是脑卒中的常见临床症状，大约有22%～65%的脑卒中患者发生吞咽障碍[1]。其易发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱等，从而影响康复和预后[2]。目前暂无显效药物治疗。因此，强调早期护理干预卒中患者的吞咽功能，以提高卒中患者的生存质量，减少并发症和死亡率。本科于2010年1月-2011年12月对51例脑卒中后吞咽障碍患者实施早期吞咽功能训练及摄食护理，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　101例脑卒中后吞咽障碍患者，男61例，女40例;年龄22~78岁;脑梗死81例，脑出血20例，临床诊断并经CT或MRI确诊的脑卒中伴有吞咽障碍的患者，意识清醒，生命体征稳定，具有饮水呛咳、吞咽困难的主症，多伴有构音障碍，或软腭、舌肌运动障碍;洼田氏饮水试验评级≥Ⅲ级;患者能积极配合，完成治疗;随机分为干预组51例，男29例，女22例，平均年龄61.3岁;对照组50例，男34例，女16例，平均年龄59.8岁。两组年龄、性别、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　对照组采用常规护理。干预组在常规护理的基础上进行早期吞咽功能训练及摄食护理。具体方法如下。

　　1.2.1 心理干预

　　脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终[3]。护士应注重与患者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。因此，在护理患者时对患者在功能恢复期间取得的一点微小进步给予肯定，鼓励患者进行主动运动，积极配合康复训练[4]，激发家属共同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。

　　1.2.2 基础训练干预[5]

　　适用于中重度吞咽障碍患者，可防止废用性吞咽功能低下，改善吞咽相关器官的运动和协调性。(1)发音训练：把口张至最大发“a”音，维持5s，然后放松，把下颌向左/右移动，各维持5s，然后放松。每次训练20下，2次/d。(2)舌肌训练：把舌头伸出，维持5 s，然后放松;把舌头后缩，维持5 s，然后放松;快速做舌头伸出、后缩动作5次。以此类推嘱患者将舌头伸向前、左、右、上、下各个方向各维持5 s，然后放松;快速地将舌头伸向前、左、右、上、下边5次。对不能自主伸舌的患者，护士可用纱布包住舌头用力向各方向被动运动，每次训练20下，2次/d。(3)吸吮训练：协助患者洗净双手，用无菌纱布包裹食指后放入口中，让患者吸吮食指，体验吸吮感觉，每次20下，2次/d。(4)喉上提训练练习：让患者对照镜子将自己的手指置于甲状软骨上做吞咽动作，每次20下，2次/d;(5)按摩治疗：可按摩面部、颈部上推喉部，以促进吞咽，3~5min/次，2次/d。(6)吸吮及喉抬高训练：体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立即做喉抬高训练，两动作一致即产生吞咽动作，5次/d。

　　1.2.3 冷刺激治疗[6]干预

　　用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心的部位，并慢慢地移动棉棒前端，接触刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁部位，再嘱患者做吞咽动作，可提高口咽部对食物的敏感度，促进吞咽反射，2次/d触及前咽弓可使得触发吞咽反射的区域变得敏感，能有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生。流涎过多，可对颈部唾液腺处行冷按摩，3次/d，10秒/次，至皮肤稍发红[7]。

　　1.2.4 摄食护理干预

　　适用于轻中度吞咽障碍患者或经过基础训练后吞咽功能好转的患者，训练前必须确认患者具有咳出误吸食物的能力。进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食，把食物放在患者口腔最能感觉得到且适宜食物在口腔中保持及输送的部位，要求病人专心进食，训练者也要专心喂食，根据吞咽困难的程度及阶段，按先易后难原则来选择，兼顾食物的色、香、味及温度等，进食体位为躯干与地面成45°或以上角度最安全，开始进食每口量约3~4ml，酌情增加至每口量约10~20ml，每次进食吞咽后，嘱患者反复作几次空吞咽[8]，使食物全部咽下，也可在每次吞咽后喂1~2ml水，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能清除口咽部残留的食物[9]。轻度吞咽障碍患者可选用半流质或软食;中度吞咽障碍患者可给予糊餐，但在饮水或进食稀流质食物时，添加食物增稠剂，使之变成糊状，避免干、脆、碎及粘喉的食物;重度吞咽障碍患者必要时须留置鼻胃管鼻饲流质，按管饲常规护理;餐后保持舒适坐位30～60min，并进行彻底的口腔清洁，以防残留食物引起误吸。

　　1.3 评价标准[5]

　　患者吞咽功能恢复程度的评价以吞咽功能分级量表为标准，基本痊愈≥9分，明显好转6～8分，好转3～5分，无效1～2分。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS12.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　见表1。　表1 两组吞咽障碍改善情况比较

　　3 小结

　　吞咽功能障碍是脑卒中预后差的独立危险因素，早期护理干预介入能更好、更快、更大限度上改善脑卒中患者与吞咽有关的肌肉运动协调功能加强，防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩，使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免误吸。表1显示，干预组的康复效果明显优于对照组(P<0.05)，总有效率达92.2%。所以对脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，能有效改善卒中患者的吞咽功能，具有较好的安全性、耐受性，可有效改善患者吞咽障碍程度，减少并发症，提高生存质量，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　　1 王拥军.卒中单元.北京:科学技术文献出版社,2004:153-162.

　　2 麦志晖，杜建容.脑卒中后吞咽困难的早期评估及护理进展.中国实用医药，2010,5(9):249-251.

　　3 张金声，黄永禧，李和兴，等.社区康复对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响.中国全科医学，2009，12(3):519.

　　4 陈喜志,罗华.早期康复教育介入对急性脑卒中患者功能恢复的影响.中国康复医学杂志,2008,23(6):546-547.

　　5 彭伟英,邝景云. 脑卒中吞咽障碍患者康复护理干预及效果.齐齐哈尔医学院学报，2011,32(18):3059-3060.

　　6 李佩芳,潘银星,王颖,等. 针刺配合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究. 针灸临床杂志,2011,27(9):1-5.

　　7 包华,杨述鸣,张小平. 针灸联合康复治疗脑卒中急性期吞咽困难疗效观察. 内蒙古中医药,2011,9:41-42.

　　8 陈婵，覃楚群.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理76例.实用护理杂志，2003,19(10)：13-14.

　　9 林冰.急性脑卒中吞咽障碍患者的护理干预.临床医学工程,2010,17(6):110.