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【摘要】 目的探讨护理文书的质量管理新模式。方法实行护理文书项目组管理，体现垂直管理理念，符合PDCA循环管理模式，做好护理文书质量控制。结果护理文书书写的合格率达98%以上，确保了护理文书质量，减少了护理记录缺陷。结论加强护理文书质量的专项管理，减少了中间环节，降低护理差错事故的发生，有利于护理质量的提高。
【关键词】 护理文书;质量控制;专项管理
管理之核心在于质量，护理文书的管理是护理质量的重要组成部分之一。一份病历书写的好与不好，一是看书写是否规范，二要看病历内涵质量。通过护理文书的书写能反映医院护理人员的工作态度、专业技术水平、临床实践能力、表达能力、文字修养、法律观念、文书书写规范和护士对规章制度的理解、落实执行等情况[1]。由于护理文书的书写是一项繁琐而又严谨的工作，因此在书写过程中会不可避免的出现一些问题。护理文书记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，面对举证倒置的形势，每一次护理行为都可能留下有利或不利的证据[2，3]。因此，只有加强护理文书规范化管理，规范护士的行为，才能保障护理安全，减少纠纷隐患提高护理质量，维护护患双方的合法权益[4]。本院于2010年10月由护理部组织对护理文书实行项目组专项管理，成立护理文书项目组，由一名护理部副主任直接领导，一名科护士长担任组长，由内科、外科、妇产五官、中医儿科、心血管中心、保健、门急诊等七大系统选拔出的护士长组成，共计22人。试行以来收到很好的效果，现报告如下。
1实行专项垂直管理，直接面对临床，减少中间环节
项目组在护理部主任的直接领导下工作，各系统成员每月负责检查住院病历的护理文书的书写质量。查找原因，发现问题，并提出修改意见直接反馈给病房护士长，科室内统一讨论在书写护理文书中容易出现的问题，引起足够重视，及时整改，而便于临床护理文书的差错纠正和管理，提高护理文书质量。
2项目组管理也督促了护士长的检查监管工作
本院实行三级质量控制，三级质量控制是一种持续质量改进的直接体现，更是一种质量达到更优、更持续化的研究，是现代质量管理的精髓和核心。他是在质量控制和质量保证的基础上发展起来，在全面质量管理基础上更注重过程环节的一种新的质量管理。护士长是每个护理单元质量的第一把关者，也是最基层的一关，要求病房护士长每天对新患者、危重患者、一级护理患者的护理记录、各种执行单等进行检查，对住院时间长、病情稳定的患者，每周检查护理记录，及时发现问题及时分析，找出存在的问题，提出改进措施。这样既有效地控制了护理记录质量，又把住了护理记录质量关。项目组的检查也给护士长的工作进行打分和考核，是对护士长临床管理能力的培养，也起到了督促护士长的检查监管工作。
3护理文书组专项管理，确实体现了PDCA循环的管理模式
PDCA循环管理方法是促进护理文书质量管理的有效手段，便于不断总结经验，提高护理文书书写质量[5]。通过检查发现问题，对照标准，制订出具体的计划，进行实施、检查、处理，使护士养成良好的书写习惯。项目组每月组织一次碰头会，讨论上个月检查遗留的问题和当前急需解决的问题，分析原因，确定统一的检查标准和规范，并把普遍存在的问题作为当月重点检查的项目，由各系统的项目组成员对本系统的科室进行检查，科室建立质量检查反馈登记表(双联)，项目组检查的结果登记在表上，对检查存在的问题进行反馈分析，提出改进措施，项目组与病房护士长各留一份，作为下个月检查整改的重点内容，使护理文书质量控制得到持续有效地改进。
4讨论
护理文书书写是护理管理者和临床护士在日常护理工作中的重点和难点;要书写规范、符合要求的护理文书，必须健全护理文书的质量控制环节，提高护士对护理文书的法律认识，加强护士的自我保护意识，保证护理文书的真实、客观、及时、准确、完整。通过护理文书项目组管理，提高了护士长对护理文书管理的重视程度和监管能力，对书写中存在的问题及时反馈给科室的护士长，限期整改，保证了护理文书质量的连续性、持久性。实施护理文书项目管理后，本院护理文书质量有了很大的提高，全院护理记录合格率均在98%以上，有效地控制了护理文书质量，减少了中间环节，降低护理差错事故的发生，提高了护理质量。
【参考文献】
1李菲虹.护理质量与病案管理.中华临床中医药杂志,2004，5(5):54.
2张卫萍.基层医院实施护理工作改革的做法与效果.护理管理杂志,2006,6(1)：48.
3韩平,谭淑英.发生护理纠纷的原因分析及防范对策.齐鲁护理杂志,2003,9(4)：318.
4罗晓云.护理文书书写中存在的法律风险及对策.中华妇产科杂志，2003，38(10)：1372.
5陈庆霞，冉秀文.运用PDCA提高产房护理文书书写质量.中国社区医师，2009,21(11)：195.