股骨颈骨折行人工全髋置换术围手术期的护理

【摘要】  目的探讨股骨颈骨折行人工全髋置换术围手术期护理，总结护理经验。方法对45例老年因股骨颈骨折行人工全髋置换术患者，做好术前术后护理，特别是伴并发症的预防及护理，掌握围手术期的护理方法和康复指导。结果45例人工全髋置换术后，除有4例发生肺部感染外，其余均痊愈出院，未发生压疮、深静脉血栓、假肢脱位等并发症。结论老年股骨颈骨折患者，手术风险大，护理难度高，围手术期有效护理措施，是提高手术成功率，减少并发症提高患者生活质量的关键。

【关键词】  全髋置换;围手术期;护理

　　老年人，特别是女性，由于骨质疏松使股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭转、甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折[1]。因各种原因导致股骨颈骨折老年患者，因年龄大，本身骨质疏松，若采用一般牵引保守治疗，恢复需要时间长，患髋经常疼痛，且因需要长期卧床而引起很多并发症。自从开展人工全髋关节置换术，有效地减轻了患者的痛苦，大大减少了卧床时间，改善髋关节功能，提高了患者独立生活的能力，提高了生活质量。本科2007年1月—2011年12月共进行人工全髋置换术45例，经认真做好术前术后护理，特别是伴并发症的预防及护理，进行早期功能锻炼，效果满意，恢复良好。现将体会围手术期护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　本组老年患者共45例，其中男18例，女27例;平均年龄63岁;伴全身其他疾病8例，其中高血压4例，肺心病2例，糖尿病2例。均成功进行人工全髋置换术。术后患者髋关节活动正常，恢复良好，平均住院时间25天。

　　2术前护理

　　2.1心理沟通与支持此类患者多因突如其来外伤所致，起病突然，患者心理难以承受，担心自己年龄大，无法耐受手术。有的患者又因为经济原因，怕给子女带来负担，不愿意接受手术，采用消极的治疗方式。针对不同心理状态，耐心真诚与患者进行沟通与交流，向他们讲解手术原理、手术优越性及安全性，虽然一次性费用多一点，但可以缩短住院及卧床时间，术后2~3周即可以下床扶拐行走。并且介绍手术成功者来“现身说法”，消除他们的顾虑，乐意接受手术。

　　2.2术前功能锻炼及康复指导(1)指导患者练习床上排便，鼓励患者用双手、腰部及健侧下肢支撑，抬高臀部，以利于放置便盆，练习在床上解大小便，防止发生便秘及尿潴留。(2)肢体及关节功能锻炼指导。告知并指导患者做股四头肌收缩运动、踝关节背屈、绷紧小腿肌肉10~20s后放松，再绷紧-放松，如此循环，每次20~30个循环，每天3~4次。直腿抬高训练：伸直膝关节，背曲踝关节，足跟离床20cm，抬高10s,放松落下10s,如此循环，每次10~20个循环，每天3~4次。

　　2.3牵引的护理术前牵引5~7天，保持有效的牵引，牵引绳与肢体轴线保持一致，维持患肢外展30°中立位、软枕抬高下肢20°~30°促进静脉血和淋巴回流[2]。向患者及家属交代注意事项，勿私自调节牵引绳，牵引绳上避免挂物品。牵引重量勿随意增减。观察患肢血运情况，注意伤肢末端皮肤有无青紫、肿胀、麻木、疼痛及足背动脉搏动情况。

　　2.4充分术前准备，正确估计手术耐受力术前做好各种辅助检查，血、尿、大便常规、肝功能、凝血四项、心电图、血糖等，根据检查结果进行全面综合评估，正确估计对手术的耐受力，对潜在其他疾病的危险因素，术前应做好对原发病治疗，最大限度地降低手术风险性。术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以改善全身营养状况，增加机体抵抗力。手术前一天对手术区皮肤备皮，术前禁食10~12h,禁饮4~6h,术前晚保证充足的睡眠。术前重点评估各脏器的功能、营养状况及精神状态，及时有效地治疗各种基础疾病，对降低术后并发症和死亡率具有重要的意义[3]。

　　3术后护理

　　3.1严密观察病情变化

　　3.1.1生命体征观察由于该手术时间长，术中出血较多，同时患者均为老年病例，耐受力差，因此术后严密观察病情至关重要，特别是生命体征变化。术后常规每1h测量血压、脉搏、呼吸1次，必要时上心电监护仪进行监测，做到早发现早处理，本组有5例曾发生血压下降、脉搏增快等休克现象，经及时处理得以恢复。

　　3.1.2疼痛的观察及处理术后用镇痛泵的患者，一般疼痛可以耐受。对未用镇痛泵而疼痛较剧烈者，除耐心向患者解释，安慰患者外，应及时药物镇痛，防止因疼痛而引起血压升高、胸闷等其他意外发生。手术4~5天后仍诉伤口疼痛，要观察伤口渗液及体温变化，防止伤口感染。

　　3.2创口负压引流管护理保持创口负压引流管的持续通畅，以便及时吸出渗出液，防止创口内积血而导致感染和术后形成血肿，影响伤口愈合。密切观察引流量、色、性状，若引流量多且颜色鲜红时，及时报告医生。

　　3.3术后康复指导

　　3.3.1正确体位与制动术后患足穿矫正鞋，使足尖向上，保持外展30°中立位，防内旋;术后在患肢膝下垫一软枕，防止患肢放在健肢上，导致过度内收。

　　3.3.2功能锻炼指导向患者仔细讲解术后功能锻炼的重要性，让患者明白早期功能锻炼是取得良好手术效果的关键。(1)术后6h血压正常，可在床上做上肢运动，股四头肌收缩锻炼，踝关节主动屈伸，以促进下肢血液循环，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。(2)术后2~3天拔出负压引流管后，根据术后X线片结果，判断假体位置情况，开始进行系统康复练习。在床上进行髋关节屈伸活动练习，髋关节内外旋练习，屈髋应低于45°，以后逐渐增加屈度，但应避免>90°，每天练习2~3次，每次20~30min。(3)根据手术及患者恢复情况，一般术后2~3周可扶拐，协助患者下床活动，患肢不可用力负重。(4)患者上下床方法指导：患者先移至健侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋小于45°，由他人协助抬起上身，使患腿离床，并使足着地，再扶拐杖站起。上床时按反方向进行，即患肢先上床。

　　3.4并发症的观察及护理

　　3.4.1预防压疮老年患者皮肤干燥，皮下脂肪少，抵抗力差，术后疼痛活动受限，容易发生压疮。应使用气垫，建立翻身卡，每2h翻身1次。翻身时两膝关节间放软枕，保持肢体外展位，防止内收、外旋。本组无一例发生压疮。

　　3.4.2肺部感染，坠积性肺炎全麻清醒后抬高床头10°~20°，鼓励患者有效咳嗽排痰。咳嗽是患者主动排痰的唯一措施，方法是让患者深吸一口气后屏气3~5s，再用力咳出[4]。协助患者翻身拍背每2~4h 1次，必要时行超声雾化吸入每4~6h 1次。本组有4例发生了肺部感染，行对症处理后痊愈。

　　3.4.3深静脉血栓(DVT)的预防术后抬高患肢20°~30°，促进静脉血和淋巴回流。由于人工全髋关节置换术后髋关节的活动，特别是主动活动会使关节疼痛无力，置换关节不稳定、脱位及诱发和加重伤口的内出血，故需增加被动运动，护理人员对患者下肢由远心端向近心端按摩;注意肢体末端保暖，给患者穿弹力长筒袜[5]。以减小下肢横截面积，同时可加速静脉血流速度，从而使静脉血栓形成机会减少。吕厚山等[6]报告：1997-1998年间髋关节和膝术后关节置换DVT的发生率为47.1%。本科45例由于实施了正确的护理未发生深静脉血栓。

　　3.4.4预防假体脱位严格注意患者的体位及患肢体位，搬动患者及翻身时，要注意正确的姿势，严禁屈曲、内收牵引患髋，防止肢体内旋外翻，术后6周内髋关节的屈曲限制在70°以内，坐位时两腿分开，侧卧位是患肢在上并处于伸直位，并将两腿之间垫枕。本组未发生假体脱位。

　　4出院指导

　　出院时嘱咐患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛。避免干重活和剧烈体育活动，不负重。不做盘腿动作，不坐矮凳子，保证屈髋<90°，一般术后1~2个月复查X线片，若有异常及时复诊。

　　5小结

　　人工全髋关节置换是解除髋关节疾患患者的痛苦，纠正畸形，恢复功能的一种行之有效的方法。对于患者来说，手术是一个比较大的心理应激，会影响到神经内分泌系统及免疫系统，从而影响患者的生理状态和心理的健康[7]。因此作为护理人员从患者入院开始，术前及术后，都要体现人性化的服务，向患者及家属讲解所有的问题，满足患者的心理需求，以利于患者树立战胜疾病的信心。手术前后正确的护理，特别是术后并发症的预防及护理，正确的康复功能锻炼指导，对手术的成功起着无可替代的作用。护理人员必须运用科学的方法，严格按照护理程序，对不同患者、不同训练时期的康复训练做有针对性的指导，并加强与医生、患者及家属的沟通，以保证全髋关节置换病人的顺利康复。

【参考文献】
  　　1曹伟新，李乐之.外科护理学,第4版.北京：人民卫生出版社，2006：547.

　　2黛燕，裴福兴，沈彬.人工全髋关节置换患者的门诊康复指导.中国实用护理杂志，2004,20(3)：2031-2032.

　　3张爱东.老年股骨颈骨折围手术期护理.中国实用医学，2009,4(29)：12-20.

　　4尤黎明，吴瑛.内科护理学,第3版.北京：人民卫生出版社，2006：17.

　　5李萍.骨关节康复护理发展与临床缺口.广州医药，2005,36(5)：75-76.

　　6吕厚山，徐斌.人工髋关节置换术后深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999,19(3)：155-165.

　　7陈俐，杨敏，王丽英，等.手术应激反应应对的研究进展.解放军护理杂志，2003,20(20)：40-42.