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【摘要】 目的应用循证护理，探讨脑出血术后昏迷患者的唤醒方式。方法依据循证护理，选择以听觉刺激为主的唤醒方式， 观察其临床疗效、清醒率及清醒时间，与常规法对比。结果循证法21例患者中出现呼唤反应的明显高于常规组(P<0.01)。结论循证护理提高了护理人员知识更新及综合素质水平，并能促进昏迷病人清醒，提高了病人的生存质量。
【关键词】 循证护理;听觉;唤醒;脑出血
循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[1]，是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法。它强调以临床实践中的特定、具体化的问题为出发点，将来自科学研究的结论与临床知识和经验、病人的需求相结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用，并通过实施过程，激发团队精神和协作气氛，改革工作程序和方法，提高照护水平和病人满意度。循证护理注重终末评价和质量管理，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。脑出血患者术后病情重、昏迷时间长、死亡率高、并发感染率高，因此，护理难度大，护理理论与技术水平要求高。本科自2007年2月将循证护理运用于脑出血术后昏迷病人唤醒疗法的实践中，取得了良好的效果。现报告如下。
1临床资料
42例患者均为本科住院患者，经CT明确诊断为脑出血并且经过手术，术后均处于昏迷状态，随机分成两组，循证法21例，常规法21例。其中男32例，女10例;年龄最大82岁，最小35岁;GCS评分≤8分。
2方法
2.1成立循证小组循证小组由护士长、责任组长和责任护士组成，均接受过循证护理知识的培训，掌握了循证护理的有效方法。
2.2循证问题根据脑出血术后昏迷病人的病情特点，提出以下问题：(1)对脑出血术后昏迷病人实施唤醒疗法的可行性。(2)选择以GCS评分判断病人是否清醒的方案是否适宜。(3)实施唤醒疗法在时间上的安排。
2.3循证支持根据提出的问题查阅有关文献资料。
2.3.1对脑出血术后昏迷病人唤醒疗法的可行性经查阅发现：呼唤作为一种神经元的有效听觉刺激，目前已广泛应用于临床。呼唤可调整神经元的兴奋性，范慧琴等[2]对47例昏迷病人中有30例出现呼唤反应，实验结果表明：有63.8%的昏迷病人出现呼唤反应，这可能与神经功能可塑性有关。吴健琴等[3]对25例昏迷病人实施呼唤式护理有20例病人清醒，清醒率80%。昏迷病人通过唤醒疗法，促进病人脑神经功能恢复，提高复苏的成功率和降低病死率，认为这可能与神经功能的可塑性有关，证实了呼唤刺激昏迷病人的听觉是有效、可行的。
2.3.2根据问题进行相关文献查询，寻找实证并制定适合的唤醒方案经查阅发现:唤醒方案主要有梁飞凤[4]音乐疗法、赵健乐[5]昏迷刺激疗法、范慧琴[2]、吴健琴[3]呼唤护理等，结合我们科室的实际情况，临床护理经验和患者的需求，评定脑出血术后昏迷病人伤前个人信息、评估脑出血术后昏迷病人住院信息，制定唤醒方案：(1)以听觉刺激为主，采用定时呼唤、伴随式呼唤、触摸式呼唤;(2)定时播放熟悉和喜爱的乐曲以及亲人的录音;(3)进行视觉、触觉、运动、体位刺激等。
2.3.3唤醒方案在时间上的安排术后当天采取1次呼唤≤1~2次指令或询问症状，如:“ xx， 请睁开眼睛”，随病情的稳定、好转，可逐渐增加指令项目及询问项目，使护士在实施呼唤式护理的同时，也达到密切观察病情的目的。并根据正常人的作息时间，在不影响休息的情况下，给予患者戴耳机，播放亲人录音或患者喜爱的乐曲等，音量以正常人能听清楚为宜，每日4次，每次30min。医护人员在治疗、护理时呼唤，如鼻饲时，告诉患者要吃饭了，并绘声绘色地描述事物的色、香、味等。同时请亲属配合，给予身体上的抚摸及诉说对患者的思念之情。
2.4根据相关实证，付诸于临床实践
2.4.1病人的选择根据文献资料，了解到脑出血术后昏迷病人中枢神经系统损伤的特点及神经元的变化特点，选择颅内无活动性出血、病情基本稳定，GCS≤8 分的脑出血术后昏迷病人。
2.4.2判断依据两组患者均从入院观察至出院并随访6个月。比较两组患者的GCS评分(主要依据神经功能的损伤程度，如睁眼、对话和运动功能，总分15分)，清醒情况及临床疗效(按GOS预后评分标准[6]。良好：意识清楚，言语及肢体功能恢复正常;中残：意识清楚，生活能自理;重残：意识清楚，需他人照顾;植物生存，呈去皮质或去大脑强直状态;死亡)。清醒时间以治疗开始至清醒计算。
2.4.3实施方案选择自脑出血术后昏迷病人意识评分≤8分、于术后当天或入院当天进行GCS评分，并按制定的呼唤方案，定时呼唤病人姓名与其沟通，视病人为正常人对待，正确评估病人信息，针对病人个人信息制定相应的服务项目，如病人伤前喜欢梅兰芳的戏曲， 就播放梅兰芳的专集给他听，播放亲人的录音，加上医护人员的定时呼唤，每做任何一件事都告知病人在为他做什么服务，有什么利弊，请病人合作;这就正好利用了听觉是最后消失的感觉功能，让病人在人体无意识的因素支撑下，通过家人(回放录音磁带) 与护理人员的语言诱导促进昏迷病人出现呼唤反应的意识;而常规法则以整体护理为主。两组方法均通过GOS预后评分标准判断病人临床疗效。
2.4.4效果评价根据脑出血术后昏迷病人的病情特点，实行循证法的问题基本得到解决。 本组患者21例与常规法21例进行比较，患者出现呼唤反应率、临床疗效明显高于常规法。两组病人GCS评分、临床疗效、清醒情况分别见表1~3。 表1两组患者术后7天采用GCS评分测量神经功能恢复情况表2两组患者临床疗效表3两组患者清醒情况比较
3讨论
循证护理作为一种理想的实践活动，其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展，这也是循证护理的核心[7]。以循证护理支持临床实践，首先强调了临床实践中以护理问题为出发点[8]，我们从临床实践中发现对脑出血术后病人进行呼唤护理有促进病人清醒的可能，然后查阅了有关文献资料，再通过具体的临床实践证实了呼唤护理对脑出血术后病人具有促醒作用，并找到了有效护理方法，提高护理质量，极大提高了病人清醒的发生率，提高了患者的生活质量。在实施循证护理时，要求护士在制定护理措施时对患者及家属的愿望权利和实际情况进行周到的考虑，制定的护理措施与患者及家属的愿望相结合，患者及家属则可对护士提出的各种护理措施提出自己的意见，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求[8]。使护理服务更加个体化、人性化。以循证护理指导临床实践，首先强调了临床实践中以护理问题为出发点，需要丰富的资料来源，这就促使护理人员必须查阅有关资料和文献，寻求解决脑出血术后昏迷病人唤醒方式，从而提高了护理人员分析问题、解决问题的能力;并针对病人的具体情况制定相应的唤醒方案，实施相应的护理措施，补充和完善了整体护理的不足。其次，循证护理加强了护患间的有效沟通和亲密接触，使护理学更具有人性化理念，提高了脑出血术后昏迷病人出现呼唤的反应率，从而促进了脑出血术后昏迷病人意识的恢复。
【参考文献】
1胡雁，李晓玲.循证护理的理论与实践.上海：复旦大学出版社，2007.
2范慧琴，李建玲.呼唤对卒中昏迷病人的临床应用价值.护理研究，2004，18(5)：870 - 871.
3吴健琴，王凌峰.呼唤护理模式在重型颅脑损伤昏迷患者中的应用.护士进修杂志，2008，23(16)：1476-1477.
4梁飞凤.音乐疗法在神经外科昏迷病人中的疗效观察.现代护理，2008，5(13)：146-147.
5赵健乐，杨述鸣.昏迷刺激疗法在持续植物状态促醒治疗中的应用 .中国临床康复， 2004，8 (16)：3130 -3131.
6王前新.康复医学.北京：人民卫生出版社，2003:118.
7叶朝.循证护理的实施现状.南方护理学报，2003，10(1)：26.
8徐惠侠，李娜.循证护理在实证护理中的临床应用.青岛医学院学报，2007，43(6)：563.