高龄冠心病伴糖尿病行冠状动脉旁路移植术患者的围手术期护理体会

【摘要】  目的探讨高龄冠心病伴糖尿病行冠状动脉旁路移植术患者的围手术期护理。方法对51 例高龄冠心病伴糖尿病患者进行术前护理,术后采取持续心电、血流动力学监测、呼吸道管理、血糖监测、饮食控制、心理护理和健康教育等护理措施。结果51例患者术后伤口延迟愈合者4例，其余均未发生明显并发症。结论围手术期正确调控血糖、严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，是提高手术成功率和顺利渡过术后恢复期的重要保证。

【关键词】  冠心病;冠状动脉旁路移植术;糖尿病;护理

　　糖尿病是冠心病(CHD ) 的危险因素。多数高龄冠心病合并糖尿病患者冠脉病变严重，治疗难度增加。现将本院自2006 年3 月—2011 年3 月高龄冠心病合并糖尿病患者行冠脉旁路移植术(CABG)51例的护理体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2006年3月—2011年3月本科共收治51例高龄冠心病伴糖尿病患者，其中男35例,女16例;年龄65~82岁,平均69岁。平均住院天数27天，术前均经心电图、彩色超声心动图及冠状动脉造影确诊为冠心病 。

　　1.2方法在全麻深低温、非体外循环下行CABG，术中应用大隐静脉、左乳内动脉作搭桥材料。

　　2结果

　　51例患者，术后心电图示心肌缺血明显改善，心脏彩超示左室功能改善，患者症状明显减轻或消失。术后伤口延迟愈合者4例 ，其余均未发生明显并发症。

　　3术前的护理

　　3.1做好心理护理根据患者的性格特征，职业特点，文化程度不同，采取不同方式尽量解除患者及家属的思想顾虑，如注意在称谓上满足他们的心理要求，使他们保持良好的心态。多与患者谈心，介绍手术过程及优点，术后成功的经验。

　　3.2控制血糖控制高血糖，糖尿病空腹血糖<8.3mmol/L,尿糖阴性或弱阳性。教会患者及家属掌握口服降糖药或注射胰岛素的时间及其方法。

　　3.3保护下肢血管大隐静脉是CABG手术最常用的移植血管，因此术前务必保护好可能取血管部位的皮肤，并禁止用大隐静脉穿刺输液。

　　3.4呼吸指导训练 指导患者练习有效的咳嗽、排痰、腹式呼吸，因咳嗽有利于预防术后并发症，如肺炎、肺不张。练习腹式呼吸的目的是有利于手术进行，术后减轻切口疼痛。术前2周应戒烟。

　　3.5冠状动脉造影后的指导术前做冠状动脉造影可明确阻塞部位，便于手术。造影结束后患者返回病房，嘱患者平卧24h，穿刺部位沙袋加压6~12h，注意插管部位是否有血肿，观察足背动脉搏动情况，以防血栓形成。嘱患者多饮水，加速造影剂排泄。

　　4术后护理

　　4.1循环系统的监测

　　4.1.1血压血管活性药物的应用，多巴胺(3mg/kg)、多巴酚丁胺增加心肌收缩力，提高心排出量，使用硝酸甘油(0.3mg/kg)，扩张冠状动脉，预防血管桥痉挛 [1] 。维持血压在106/75mmHg，如果血压过低影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。血压过高可引起出血、吻合口破裂[2]。

　　4.1.2中心静脉压维持在5~12cmH2O。

　　4.1.3心率防止心率失常，满意的在80~100次/min，心率过快舒张期缩短影响冠状动脉灌注及心室充盈，增加耗氧量;太慢易致心排出量下降。

　　4.2呼吸系统护理(1)术后采用机械通气以支持呼吸功能，密切观察患者的呼吸形态、频率、节律、深浅、呼吸音，监测血气，根据血气调整呼吸及参数。(2)保持呼吸道通畅，保持血氧饱和度97%以上。(3) 每 2h翻身、拍背1次。鼓励病人有效咳嗽、咳痰。

　　4.3引流管的护理保持引流管引流通畅，每小时挤压一次引流管，防止血块堵塞;并观察引流液的性质、量，如引流液每小时大于200ml，持续达3h，色鲜红，可能有活动性出血，应及时报告医生。

　　4.4饮食护理术后给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。保持大便通畅。教育患者不可用力排便。指导患者坚持低盐、低糖、低脂饮食，戒烟酒。

　　4.5术后体位与活动轮流抬高、活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。一般术后第1天可床上坐位，术后第2天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在 60~90次/min，血氧饱和度为96%~99%。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。

　　5血糖监测

　　血糖监测对适时控制血糖、预防并发症非常重要。血糖轻微升高或降低患者多无自觉症状,这种不易察觉的血糖波动却会导致并发症的发生发展。糖尿病以碳水化合物代谢紊乱为体征，而CABG手术前后应激反应进一步导致血糖升高，诱发酸中毒、高渗透压及电解质异常。所以，恰当控制血糖是糖尿病患者围手术期处理中非常重要的一个环节 [3]。术后当天每2h手指法测血糖，可以静脉泵入1:1的胰岛素溶液(即胰岛素50u/50ml NS)，调节血糖稳定在8～10mmol/L。病人进食后，逐渐恢复术前控制血糖的方法，一般由静脉改为皮下注射，最后过渡到口服降糖药物，测血糖改为每日早、中、晚三餐前测量。

　　6健康指导

　　术后早期，指导病人挺胸，向后拉肩，并做上肢回旋运动，以防胸部切口紧缩感。提供自体移植的大隐静脉供体的下肢，手术后应给予抬高，穿弹力袜以利于静脉回流。注意皮肤的颜色、温度及患肢有无肿胀。术后活动应循序渐进地增加。加强营养，提高蛋白质摄入量，减少脂肪的摄入，保持大便通畅。术后要终生服用抗凝药，糖尿病患者服用降糖药物或注射胰岛素、合理膳食来控制血糖。应定时定量服用，不可随意中途停药、换药或增减药量。用药时要进行自我观察，注意药物的副作用：服用阿司匹林可见皮下出血点或便血。 糖尿病是心血管疾病主要危险因素，明显增加心血管病的发病率和死亡率[4]，冠心病合并糖尿病不仅心血管病变严重，其他重要脏器也常受累，术后并发症发生率较未合并糖尿病者明显增加，所以围手术期护理很重要。通过本组51 例高龄冠心病伴糖尿病患者施行CABG的护理， 体会是：术前准备充分，术后正确调控血糖、严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，是提高手术成功率和顺利渡过术后恢复期的重要保证。

【参考文献】
  　　1Shpira OM，Xu A，Vita JA，et al.Nitroglycerin is superior to dialtiazem as a coronary bypass conduct vasodilator.J Thorac Cardiovasc Surg，1996:117.

　　2沈小杰 .11例冠状动脉旁路移植围手术期的护理.实用护理杂志，2001，17(6)：34 .

　　3 Jelinek M.The clinical basis for the management of coronary artery disˉease.Intern Med J，2002，32:110-113.

　　4翁志远，李宇红， 公兰兰，等.糖尿病合并急性心肌梗塞的分析及治疗.心血管康复医学杂志，1999，8(3).