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【关键词】 痛性糖尿病神经病变;疼痛护理;存在问题;研究进展
WHO估计目前世界上有糖尿病患者超过1.5亿，到2025年将达到3亿人。约50%的糖尿病患者伴有糖尿病神经病变[1]。痛性糖尿病神经病变(Painful diabetic neuropathy，PDN)，属于感觉性周围神经病变，是糖尿病的一个重要并发症[2]。PDN患者可出现剧烈的肢体疼痛，还常伴睡眠障碍及抑郁，甚至导致足部溃疡或截肢，严重影响患者的生活质量。因此，寻求有效缓解PDN患者疼痛的方法是广大临床医护人员面临的迫切任务。而疼痛护理是缓解PDN患者疼痛的重要组成部分，在疼痛诊疗中具有独特的作用，影响了疼痛的有效控制。本文就痛性糖尿病神经病变机制及患者疼痛护理中存在的问题等探讨如下。
1糖尿病痛性神经病变机制
糖尿病神经病变引起的疼痛主要发生在下肢。疼痛方式多种多样，有轻度的麻木感、深部刺痛和持续性疼痛不适等。疼痛的频率及强度也有波动性变化，夜间疼痛往往加剧，患者出现睡眠剥夺和抑郁状态。神经性疼痛，无论是周围神经性还是中枢神经性，其特点均是由于损伤部位神经元过度兴奋所致。神经系统对外界形态和功能刺激的反应能力决定了患者疼痛症状的强弱以及对治疗的反应。神经细胞内的变化以及细胞受体的改变使得钠通道异常表达，谷氨酸受体(GA-BA)位点活性增加，GABA受体被抑制以及钙离子细胞内流发生改变[3]。N-甲基-D-天冬氨酸(NM-DA)受体是谷氨酸受体的一个类型，也是一个离子通道偶联的大分子复合体，具有谷氨酸、甘氨酸、多胺类、通道阻断剂、M 、H 、Zn 等多种配体的结合位点。分子克隆研究证实NMDA受体复合物是由不同亚单位组成的。NMDA受体广泛分布于中枢神经系统神经元细胞的突触后膜上。目前认为NMDA受体功能低下(NRHypo)在神经病变和疼痛中起重要作用，它使得易损神经元受到过度刺激。研究中发现神经损伤以及海马核神经元病变所致癫痫病患者，在NMDA受体激活后均可出现明显的激怒现象，表明上述两种神经病变在治疗方式上存在着某种关联[4]。目前认为周围神经末梢病变主要表现为自主活动异常同时伴有中枢神经过度兴奋，导致患者出现自发性疼痛和神经功能障碍。一些证据表明，在糖尿病周围神经病变时Aδ一和C纤维的自主活性是增高的，而感觉传入至脊髓的活性是下降的。因此，脊髓或脊髓上位神经对机体感觉刺激的调节和处理显得最为重要，它也是糖尿病痛性神经病变治疗进展中的关键[5]。
2PDN患者疼痛护理中存在的问题分析
2.1护理人员存在的问题
2.1.1护理人员对疼痛知识缺乏护理人员缺乏足够的疼痛知识，对有效止痛的重要性不很了解，尤其会过分担心药物依赖性、耐药性及其他副作用。护理人员的疼痛知识将影响其对疼痛处理的实践， 国外调查表明许多护理人员仍然缺乏疼痛知识[6]。国内调查显示护理人员对患者疼痛认识存在较大差异，护理人员自身技术与知识水平影响他们对患者疼痛的处理态度[6]。从调查结果中还可以看到，护理人员对止痛知识了解不够，如处理疼痛方法、评估疼痛方法等，同时护理人员没有正确认识止痛药物，还存在“恐瘾”心理。护理人员没有足够的知识和技能对疼痛进行有效的处理，而这些有可能在一定程度上影响到疼痛治疗，成为阻碍护理人员进行有效止痛护理的重要因素[7,8] 。
2.1.2护理人员对疼痛的评估不足及错误评估疼痛评估还没有引起护理人员的重视，很多护理人员不懂得疼痛也需要评估，不知疼痛有专门的评估工具。疼痛评估缺乏常规性，护理人员会常规地监测患者的生命体征，但不知应该像观察生命体征改变一样观察疼痛[9]。由于目前国内尚无测量疼痛的统一量具，对疼痛很难做出客观定量的评定，也在一定程度上造成护理人员对疼痛评估的不足[10]。在调查中发现，护理人员对患者疼痛的估价往往低于患者的自我感觉，患者疼痛往往比护理人员想象的严重，护理人员没有意识到她们对疼痛的认识与患者是有区别的[10~12]。疼痛评分是患者的主观资料，患者告诉你几分疼痛就是几分，而不是护理人员的主观判断，而在应用时有时患者说不出疼痛的分级，而我们护理人员会错误地根据生理、行为、功能上的表现给患者打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制[9]。
2.1.3护理人员对疼痛治疗观念陈旧、态度消极 传统的观念是实施疼痛管理的主要障碍。不重视疼痛的治疗，认为只有在疼痛难以忍耐时才可以实施镇痛，并且只能使用1次，连续使用即可成瘾或影响呼吸，这在相当多的护理人员中影响较深， 以至于他们在教育患者和带教护生时都持此观点[10]。她们往往要求患者忍耐疼痛，认为这样较安全。许多护理人员认为，痛性糖尿病神经病变的疼痛是属于慢性能够忍受的疼痛，因为往往来就诊的患者已经痛了一段时间，疼痛部位又没有任何异常，而手术损伤造成疼痛是必然的，因为有创伤，所以即使给镇痛剂也是理所当然的。部分护理人员认为，止痛药只能暂时缓解疼痛，彻底止痛几乎是不可能的。由于许多护理人员没有受过专门训练，又缺乏相关的镇痛知识，致使其不相信患者对疼痛的诉说。相当多的护理人员不相信患者对疼痛的诉说，用“我认为”、“我觉得”来取代患者对疼痛的主诉，不知道疼痛是患者的主观体验，而仅以自己的经验来判断疼痛是否存在。Gerhaugh等指出，急性和潜在性疼痛不能得到有效控制和缓解与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感有关[13]。
2.2患者存在的问题害怕止痛药物的副作用与成瘾性。患者了解到糖尿病是终生性的，并发症一旦出现很难缓解。一旦出现痛性糖尿病神经病变，其服用止痛药物的时间如同服用降糖药物一般长，长期服用必然会有副反应。同时又担心一旦停药疼痛又出现，形成药物成瘾，这些是病人拒绝用药的主要原因。临床上许多病人对止痛药的使用有误解，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。内分泌专科的医务人员在止痛药的用量上还是较为保守，临床上用足量的病人极少，这些也导致了病人对止痛药的认识不足， 甚者有恐惧心理。
3护理研究进展
3.1正确认识疼痛国际疼痛研究会(IASP)对疼痛的定义：疼痛是一种不愉快的感觉和实际的、潜在的组织损伤，所引起的情感经历，或是对这一损伤所作的描述[14]。美国疼痛专家麦加福利曾说： “疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。”疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。
3.2与病人建立有效的沟通因疼痛是病人的主观感受，任何人都无法客观地感受病人的疼痛，为了能更全面、系统地评估病人的疼痛，从而更有效地给予疼痛护理，首先必须与病人建立良好的沟通，把握病人病情及其情感变化，帮助病人建立起对医生的信赖，并愿意寻求帮助，同时也让病人觉得自身就是治疗中的一员，以发挥出病人的最大能动性。在交流中，护理人员可以运用一些沟通技巧，诸如主动询问、积极倾听、边治疗边解释等。
3.3注意给患者疼痛的心理护理充分运用语言性和非语言性心理护理。语言性包括谈心、解释、讲解及暗示。通过平等交谈，让病人了解有关的疾病信息，同时使病人压抑的情感得以释放，情绪好转，并感到被尊重、被理解和被关怀的满足感，使患者有战胜疼痛的精神力量。主动耐心听取患者的诉说，并给予同情，介绍有关治疗方法，有针对性疏导解释。指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。病人保持精神愉快、情绪稳定、思想轻松，可提高疼痛的阈值，增加对疼痛的耐受力。非语言性内容包括亲友、医护人员的表情、行为等。我们应当相信病人的主观叙述，理解病人的痛苦，耐心倾听并相信病人对疼痛的述说。有研究发现病人和医护人员对疼痛程度的认识差异很大[15]。而且医护人员判断疼痛的程度较病人自我感觉轻一个等级以上[16]。另外，可分散患者注意力或对患者采用放松术和催眠术，把对疼痛注意力转移到其他地方，如听音乐、聊天、念小说、读报、听广播、唱歌等。也可让患者做深呼吸、腹式呼吸、打哈欠等，对缓解疼痛有一定的作用。
3.4发动患者的支持系统对家属进行安抚，并发挥病人朋友及其他社会关系的作用，使病人周围的人都能够正视现实，与护理人员共同探讨，针对现有情况共同制定出最有效的解决办法。在病人情绪不好时应有最好的朋友或家人相陪[17]。
3.5重视疼痛护理工作将疼痛护理工作质量作为一项持续的质量改进护理项目来抓，建立质量改进委员会，根据医院护理工作宗旨，制定出医院疼痛护理的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，针对存在的问题加以分析、解决。护士长要重视这一工作，把病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护理人员认识到观察疼痛并做好相应处理的重要性。
4结论
综上所述，疼痛的控制往往受患者、护士、药物和非药物的辅助治疗综合因素的影响。护士应连续不断地判断疼痛的性质，随时提供止痛信息，采取积极措施。同时护士应不断学习疼痛知识，提高控制疼痛的护理水平，并尽可能地运用多种护理方法，使患者的疼痛得到有效的控制，这些对痛性糖尿病神经病变患者的疼痛护理十分重要。
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