点击显示 收起
【摘要】 食管漏是颈椎术后最严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。本案例采用胃镜下行经鼻腔空肠营养管植入术、鼻饲饮食，选择敏感抗生素控制感染，全身营养支持及对症治疗，最大限度地给患者提供营养支持，缓解吞咽的困难，提高机体抵御感染的能力，改善生活质量。
【关键词】 食管瘘;胃肠减压
食管瘘是一种临床少见的病症，由于其发病原因复杂，治疗困难，死亡率高,是临床治疗的难点[1]。据国内外文献统计，食管瘘是颈椎前路手术后的严重并发症，其发生率0.04%~0.25%[2~4]，轻者伤口感染、骨髓炎、纵隔感染，重者可致椎管内感染甚至死亡，死亡率为9%~45%[5]。本科2011年11月收治1例颈5椎体脱位术后1个月并发食管瘘的患者,现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，女，28岁，于2011年10月26日因“颈5、6椎体脱位”收治入科。入科后行“经前路切开颈5椎体脱位复位、颈椎管探查减压、颈5、6椎间盘摘除术，取髂骨植骨融合内固定术”，患者恢复良好，无寒战发热、呼吸困难、吞咽困难、吞咽呛咳等不适，术后1周患者拆线后顺利出院。于2011年11月26日突然发现颈部伤口处有一约鸽蛋大小的包块，质硬，压痛，无移动，有波动感，皮温高，自觉发热，未测体温，随后包块逐渐变大，最后自行破溃，流出大量黄色脓性分泌物，破溃后自觉体温逐渐下降。于2011年11月28日因颈椎手术后并发食管瘘收入本科。入科后给予抽血、B超、细菌培养、食管照影等相关检查，确诊为右侧梨状窝溃疡及瘘形成，即在胃镜下行经右侧鼻腔空场营养管植入术。予填纱布引流条，给予患者鼻饲饮食，选择敏感抗生素控制感染治疗，全身营养支持治疗及对症治疗，换药治疗。
2护理
2.1食管瘘的观察和护理
2.1.1食管瘘的观察患者高热，颈部伤口处有包块，质硬，压痛，有波动感，包块破溃后有黄色分泌物，粘稠，有异味。注意伤口有无活动性渗血现象，若有异常应及时告诉医生给予相应处理。注意严格遵守无菌操作，避免加重感染或者多重感染。
2.1.2食管瘘的处理在胃镜下植入三腔胃管使胃管通过胃直接到十二指肠及空肠，防止胃酸反流灼伤食管，防止瘘口处的分泌物堵塞淤积造成伤口感染。取伤口分泌物做细菌培养，培养出干燥奈瑟菌、棒状杆菌、粘质沙雷菌，根据药敏结果给予抗感染、填纱布条、对症支持治疗。
2.1.3引流管的观察及护理保持伤口负压引流管固定良好、引流通畅，防止引流管扭曲、堵塞、受压、牵拉及脱出，防止管内液体反流。每日更换负压引流装置保持胃管清洁无菌，引流装置内的引流物不宜过满，倾倒引流液时应注意观察引流液的量、颜色、性状，若有异常及时报告医生处理。
2.1.4加强口腔护理保持口腔清洁，每日早晚用呋喃西林漱口，进食前后用温水漱口，同时嘱患者不能把水误吞入胃内，防止瘘口受到异物刺激。观察口腔内膜有无溃疡、感染等发生。
2.2一般观察及护理严密观察生命体征及病情变化，发现病情异常及时报告医生处理。室内保持适宜温度、湿度，避免空气干燥引致痰液粘稠阻塞呼吸道同时保持室内空气流通。保持呼吸道通畅，拍背、咳痰。颈椎前路手术者，严禁用力咳嗽，指导患者行呼吸功能锻炼，如深呼吸，有效咳嗽、咳痰等，以防切口出血及水肿，加强局部换药严格无菌操作。
2.3健康宣教
2.3.1饮食指导营养支持是食管瘘治疗中首先要解决的问题，只有得到充足的营养支持，机体才有能力去修复瘘口，抵御感染[6]。因此食管瘘患者常因禁食、禁水致全身营养不良。选择胃空肠营养疗法则是首先且重要的治疗。所谓的胃空肠营养支持疗法就是使营养剂不接触食管和胃直接到十二指肠防止营养剂反流刺激瘘口来保证能量供给，改善营养及时纠正水电解质紊乱，增加患者抵抗力的一种方法[6]。协助患者家属将营养物质通过三腔胃管注入患者的十二指肠则是患者疾病恢复过程中一个重要的步骤。但营养管的护理是胃空肠营养成功实施的重要环节。每次注入食物前后都应用20ml注射器抽吸胃液以确定胃管在胃内并观察胃管是否固定通畅，每次注入食物量不应超过200ml，间隔时间应>2h，注入食物前后应用温水20~40ml冲洗管道，以38~40℃为宜，避免过冷或过热;新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块;药片应研碎溶解后注入，防止残留的营养液堵塞管道。注意每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气引起腹胀。注意食物注入不宜过快，操作完毕后，将导管末端反折2~3cm用纱布包裹，防止食物反流。更换碟形胶布固定胃管。
2.3.2心理护理颈椎前路术后并发食管瘘患者常因经济负担重压力大，治疗周期长，愈合慢等原因。患者易焦虑、恐惧、情绪低落、沮丧，主动耐心向病人及家属做好解释工作，告知患者治疗的目的和方法，避免因期望值过高而产生失望心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，解除患者和家属的心理负担，取得患者及家属的信任和配合，与患者家属多沟通交流,嘱家属多关心、照顾、开导病人让病人感觉到家人的温暖增强抵抗疾病的信心，指导患者进行自我心理调节，以积极的态度配合医护人员做好各项治疗和护理。
3小结
胃空肠营养术可以有效让患者得到营养支持，降低患者的痛苦，加快疾病的愈合。加强护理知识的学习，拓宽知识面，是责任制整体护理工作得到完美体现的基础。
【参考文献】
1 植少娟，袁碧，刘和菊.33例食管瘘患者的护理.北方药学，2011，(7)：110-111.
2 蔡钦林，王少波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:200-202.
3Newhouse KE,Lindersey RW,Clark CR.Esophagesl perfora-tionfollowing anterior cervical spine surgery.Spine,1989,14:1051-1052
4陈雄生，贾连顺，曹师锋，等.颈椎前路手术并发症.中华骨科杂志，2003,23:644-649.
5Chen JY,Chen WJ,Huang TJ.Spinal epidural abscess-complicating cervicalspinefracturewithhypopharyngealperforation.Spine,1992,17:971-974.
6王继恒，李浩然，曹建彪，等.鼻空肠营养管治疗获得性食管瘘的临床研究.胃肠病学和肝病学杂志，2011，(2)：163-165.