1例肠瘘患者空肠双腔造口行肠内营养的护理

【摘要】  总结1例肠瘘患者通过空肠双腔造口进行肠内营养支持的护理。护理要点包括密切观察病情、空肠双腔造口的护理、管饲药物的护理、加强健康宣教等，改善了患者的营养状况，保障了手术的安全，康复出院。

【关键词】  肠瘘;空肠双腔造口;肠内营养;护理

　　十二指肠瘘是胃肠手术和腹部外伤后的一种严重并发症,可引起一系列全身和局部病理生理紊乱,主要是内紊态失衡，营养缺乏与感染，很容易并发多器官功能障碍综合征。所以处理上十分棘手,死亡率高，是普外临床上一大难题。本科收治1例肠外瘘患者，通过有效引流、营养支持治疗等方法，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　患者，女，47岁，十二指肠瘘、腹腔感染。患者于2011年8月18日在当地中医院因“胆总管结石”行ERCP术(内镜下逆行胰胆管造影术)，术后出现腹痛，恶心、呕吐，呕吐物为墨绿色胆汁。2011年8月19日转至当地人民医院，急诊剖腹探查发现腹腔内有1500ml深褐色液体，十二指肠降部外侧有直径约2.5cm大小穿孔，遂行“胆总管切开取石+T管引流+十二指肠造瘘+空肠造瘘术”。于2011年8月21日转入本科，病情危重，APACHEⅡ评分为12分，于2011年8月23日在全麻下行腹腔脓肿清除，十二指肠破口双套管冲洗引流术+上段空肠造口，腹腔多根双套管冲洗引流术。于2011年10月7日在全麻下行盆腔腹膜外脓肿切开引流术。整个疾病过程中，患者经历了肠瘘感染性休克、腹腔出血、肾衰、肺部感染等并发症，给予禁食、补液、抑酸、抗感染、引流等对症支持治疗。特别是有效的肠内营养支持，采用空肠双腔造口远端给予肠内营养联合胆汁、肠液回输改善了患者营养状况。科学、合理的护理方法，使得患者未出现与营养相关的并发症，患者满意，恢复良好，康复出院。

　　2护理

　　2.1入院护理评估、护理诊断患者神志清楚，生命体征不平稳，有腹腔双套管、盆腔双套管、十二指肠管、上段空肠造口接造口袋，皮肤完好。与营养相关的护理诊断：(1)营养失调：低于机体需要量，与长期禁食、机体应激反应强有关。(2)水电解质紊乱：与感染、肠瘘丢失大量肠液有关。(3)皮肤完整性受损：造口周围皮肤刺激性炎症，与肠液刺激皮肤有关。(4)焦虑：与反复手术、病程长、担心预后有关。

　　2.2护理措施

　　2.2.1密切观察病情患者由于十二指肠瘘导致的严重腹腔、胸腔、盆腔感染，各种包括穿刺引流、手术清除脓肿等治疗使得患者处于严重的应激状态，患者病情危重，存在消化液腐蚀脏器血管并发出血和休克的危险，所以我们密切观察其神志、精神状态、生命体征、脉氧、24h出入量、皮肤光泽、弹性、引流液和冲洗液的性状、量，并及时将各项检查异常指标及时反馈给医生。患者出现了少尿、总蛋白降低、血红蛋白低、双套管出血、血压70/40mmHg，肌酐增高等问题，都及时给予了对症处理。密切观察患者的造口黏膜颜色、功能状态以及周围皮肤情况。观察患者营养液输注后有无胃肠道反应、机械性、代谢性、感染性等并发症的发生。

　　2.2.2肠内营养时机和作用营养支持在患者生命体征平稳才应用，患者于在本院第一次手术术后第5天开始应用肠外营养，术后第9天开始应用肠内+肠外营养，术后第15天完全肠内营养。这体现了只要肠道有功能且安全，就应用它。肠内营养不仅在于提供热卡，更重要的是只要提供不低于总热量20%的肠内营养液就可以达到营养胃肠道黏膜上皮以及定植于其上的正常菌群，防止了肠道细菌易位，同时全肠内营养减少了肠外营养引起的导管败血症。这样既保证了患者的营养状况，促进瘘口愈合，也保护了肠黏膜屏障功能，发挥免疫功能调节作用。

　　2.2.3肠内营养途径选择患者十二指肠瘘，首次手术中考虑到胃肠减压以及日后实施肠内营养，在近端空肠做了个双腔造口，一可以通过近端空肠接造口袋用来引流肠液达到胃肠减压，二可以通过空肠远端插入导管注入肠内营养。为了行肠内营养，我们与医生共同经患者空肠造口远端插入有注水球囊的导尿管约10cm，向球囊内注水约5ml(要确保患者未感觉胀、痛)并轻轻向后拉，以确定导尿管在空肠内固定牢固而不对肠管造成过大的压力。为了收集肠液，本科造口治疗师为患者贴了造口袋。贴造口袋时，根据患者造口大小修剪造口袋，尔后在造口袋上剪一小洞并先把造口袋上的贴纸剪开再贴在底盘上，然后将行肠内营养的导尿管先从洞中穿出，后确认造口周围皮肤干燥的情况下再把造口袋底盘上贴纸撕掉，将造口袋贴牢，并按压5min左右，以增加造口袋粘贴性。

　　2.2.4肠内营养护理

　　2.2.4.1肠内营养输注方法本科每日由临床营养师(副主任医师)查房以后开出当日肠内营养医嘱，由专职护士在营养层流配液室配制后给病人输注。术后第8天开始从空肠远端慢慢滴入糖盐水500ml来观察肠道功能，患者无不适，次日给予要素营养制剂百普力500ml，逐渐增加至全量1500ml。速度是用营养泵控制24h匀速输入，使用了加热泵保证营养液温度在37℃左右，患者耐受良好。

　　2.2.4.2消化液回输护理患者属高位肠瘘，肠液丢失量甚多，水、电解质紊乱严重，联合消化液回输既促进了营养物质的消化和吸收，也减少了输液量。回输的消化液有来自胆囊穿刺管的胆汁和十二指肠双套管干吸出的肠液以及空肠近端造口液，回输时注意无菌操作，有报告引流液引出后2h内细菌数没有增加, 因此在此时间内回输是安全的[1]，否则消化液被污染后反而加重患者病情。另外，由于感染严重，体温反复升高，发现引流液性状异常时，暂停回输，待培养结果出来后判断可否进行回输。此患者胆汁培养有细菌感染时、十二指肠液浑浊时都暂停了消化液回输。

　　2.2.4.3管饲药物护理肠内营养期间患者胆汁培养有细菌感染，为了消除感染，除静脉使用抗生素外，还联合了肠道管饲抗生素，为了预防堵管和保证药物疗效，我们遵循注药前后用温开水20ml冲管，充分研磨后，将每种药物依次而不是混合注入，每颗药丸要碾碎，不能研碎的药物选用同种疗效其他给药途径给予。

　　2.2.4.4营养监测患者肾功能不全，采取了CRRT，再加上患者肠液丢失、腹腔双套管冲洗，所以精确地出入量统计比较困难，本科采用间接能量代谢、人体组成分析，以及每天使用床称来测量体重来判断患者的出入量。

　　2.2.5造口周围皮肤护理患者空肠造口所分泌肠液具有量大、稀薄、刺激性强的特点，故2011年10月中旬由于肠液外渗导致患者造口周围皮肤发生了刺激性皮炎。造口治疗师在更换造口袋时使用造口护肤粉、皮肤保护膜，并提高造口袋更换频率，由原来5天更换一次改为2~3天更换1次。经过3次处理，患者造口周围皮肤恢复正常。

　　2.2.6基础护理由于感染经常发烧，我们及时更换污染的床单位和病号服;患者由于禁食，为预防口腔感染，给予每日刷牙3次;及时清理造口周围的胶布痕迹以预防周围皮肤感染。

　　2.2.7心理疏导患者病程比较长，反复开刀、穿刺，其心理存在焦虑和担心预后，我们从入院就用通俗易懂的语言为她讲解疾病的过程和每次治疗的目的以及成功的病例，使得她能够有思想准备、带着成功的希望、尽量放松来积极配合治疗。对于家属，特别是病人在监护病房时，我们也会向他们讲解现在的治疗目的以及现在的病情，减轻其家属的焦急和紧张情绪。

　　2.2.8健康教育患者在转入普通病房后，我们告诉家属导管的目的和主要注意事项，并且发放图文并茂、简单易懂由本院临床营养护理学组自编的肠内营养宣教小册子，使得患者和家属更直观地了解自己的营养支持的情况，掌握简单的护理方法。

　　2.2.9功能锻炼为了增加患者蛋白质的合成，提高免疫能力，避免患者卧床不动时营养液的浪费以及患者潮热多汗，提高患者的舒适感，我们给患者制定了详细的功能锻炼计划。患者卧床时指导床上抬臀、主动抬高双下肢;体力允许时，应用本科室自行研发的床上患者功能锻炼装置，病情稳定后鼓励患者下床散步、爬楼梯等来增加患者的活动量。并且做好宣教：在血糖低时，或者胸闷、心慌时要立即停止活动，及时汇报医护人员及时处理。运动过程中观察患者脸色、心率, 注意听取患者的感受以保证安全[2]。

　　3小结

　　参与这个病人救治的有专科的肠瘘组的医生、临床营养师以及带领下的临床营养监测组、临床营养专科护士、国际造口治疗师、营养配液室护士等等，她们从自己专业的角度给予了专业的治疗与护理，这个模式值得借鉴。

【参考文献】
  　　1倪元红,任建安,黎介寿,等.肠外瘘病人肠内营养的护理.肠外与肠内营养，2003,10(2):119-121.

　　2邹志英,彭南海.个体化运动处方在肠瘘合并严重营养不良患者中的应用. 医学研究生学报，2004，17(1)：37-40.