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【关键词】 暴发型肝衰竭;救治;护理体会
急性肝衰竭是一种严重的临床综合征，由大面积的肝细胞坏死引起，以进展迅速的肝性脑病及严重的肝功能损害为特点，死亡率高达90%以上，严重威胁肝病患者的生命安全。临床实践表明，无论肝衰竭患者是否有慢性肝病史，具有短时间内2度以上，病情发展快，预后差，称为爆发性肝衰竭[1]。爆发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差[2]。本文所介绍的病历属于此列。因该病病情发展快，救治成功几率小，现将1例爆发性肝衰竭病例报告如下。
1病例介绍
患者，女，22岁，因全身无力、关节痛、食欲差、头痛6天，上腹痛、恶心、呕吐5天，意识不清1天，以“昏迷”收入N-ICU 3h后转入本科。查体：T 36.5℃,P 78次/min，R 20次/min，BP 125/75mmHg，血氧饱和度100%。患者意识不清，中度昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径4.5mm,对光反射灵敏。皮肤巩膜中度黄染。四肢腱反射活跃，双侧病理征阳性，项强2.5横指。余未见异常。辅助检查：肝功能：门冬氨酶氨基转移酶(AST)360U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)4135U/L，凝血常规：凝血酶时间(TT)21.4s，部分活化凝血酶原时间(APTT)55.3s，凝血酶原时间(PT)60.2s，国际标准化比值(INR)3.70，凝血酶原时间比值(PTR)3.56，凝血酶原活动度(PTA)11%，纤维蛋白原(FBG)0.83g/L，随机血糖2.23mmol/L，血氨149mol/L，排除甲型、丙型及戊型肝炎，乙肝两对半：HBsAb(+),HBcAb(+),HBeAb(+),但无病毒复制。患者3个月前体检未见异常。临床诊断为：“急性肝衰竭;肝性脑病四度”入院后直接进入监护病房。密切监测生命体征，低流量吸氧，留置导尿，并给予六和氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸抗昏迷治疗，食醋水灌肠，乳果糖、利副昔明鼻饲酸化肠道，减少氨的吸收，甘露醇降低颅压，凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆及维生素K改善凝血功能，奥美拉唑保护胃黏膜，头孢米诺预防感染治疗，病人在入院3天后意识逐渐转清，又经11天巩固治疗后临床好转出院，嘱患者注意休息,避免劳累;继续保肝治疗;2周后复查腹部彩超、肝功能及AFP;病情变化随诊。
2护理
2.1绝对卧床休息保持病室环境安静,减少不良刺激。肝性脑病患者肝细胞大量坏死，肝细胞本身供氧不足，直立体位时肝细胞血流量下降40%，运动时肝细胞血流量下降80%~85%，故活动增加肝细胞耗氧量，使肝细胞损害加重，因此要求患者绝对卧床休息，保证肝脏足够供血，以利于肝细胞的修复和再生[2]。
2.2加强基础护理当病人出现性格异常，行为错乱时，应专人护理，抬高床栏，必要时给予保护性约束。昏迷期间注意翻身，减轻局部受压，保护关节骨隆突处，预防褥疮发生。保持呼吸道通畅，昏迷时头偏向一侧，并注意舌后坠引起的窒息。行口腔护理，每班观察口腔黏膜有无白斑等变化，防止真菌感染。
2.3维持电解质，酸碱平衡不定期查血气分析，由于大量甘露醇降颅压利尿，补液如不及时，病人会出现低血钾，应密切观察。另外警惕由于不明物质对呼吸中枢的刺激导致病人过度通气出现呼吸性碱中毒[3]。
2.4密切监测血糖变化急性肝衰竭患者40%伴有低血糖，由于肝吸收降低，血浆胰岛素水平升高。肝衰竭时糖异生也减少。低血糖能引起神经系统的急速恶化导致病人死亡，应给予充分重视[3]。根据医嘱该病人每4h测1次血糖。当血糖低于3.0mmol/L时，给予50%葡萄糖100ml静脉注射。补糖时同时监测低血钾的发生。
2.5密切监测生命体征、意识、瞳孔及尿量的变化，并详细记录以发现病人有无感染，低血压休克、脑疝及意识改变，并监测肾脏功能。据报道,3级或4级晚期脑病的急性肝衰竭患者中75%~80%合并脑水肿,是其最主要死亡原因，应观察有无脑水肿征象、瞳孔变化、频繁恶心呕吐、呼吸节律改变等[4]。
2.6饮食及营养病人在昏迷期禁蛋白饮食。可通过给予葡萄糖、支链氨基酸新鲜血及少量脂肪等维持营养。患者苏醒后即应逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予每天20g蛋白质，以后逐步增加蛋白质至每天40～60g，以植物蛋白为主[5] ，因为一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，且植物蛋白含支链氨基酸较多，芳香氨基酸较少，并含非吸收性纤维素较多，有利于通便及氨的排除，纠正病人的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。
2.7用药护理
2.7.1降氨药物常用的有门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等。门冬氨酸鸟氨酸降氨作用明显。临床用量为20g/d，精氨酸系酸性溶液，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍，久用可引起代谢性酸中毒，可用于血pH偏高病人的降氨治疗。
2.7.2用1：10食醋水通便灌肠醋灌肠的机制是在肠道保持偏酸环境时，利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。导泻时应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周皮肤护理。若用碱性溶液灌肠，则促使肠腔内的NH4+进入血液形成NH3而加重病情，故临床上禁用肥皂水灌肠。
2.7.3乳果糖联合利福昔明病人昏迷期间给予乳果糖30ml联合利福昔明400mg 3次/d鼻饲，意识清醒后改为口服。乳果糖是人工合成的双糖，pH值为3.8。在结肠内，由于双歧杆菌和少量醋酸，一分子乳果糖可分解成4分子酸，使结肠内pH值下降，肠腔内NH3变成NH4以阻止氨的吸收。乳果糖分解产生的小分子酸能促进肠蠕动，引起排便。同时结肠内pH值<6时，肠道内嗜碱性的有害菌群生长受到抑制，使其产生氨和其他有毒物质的能力下降，从而使氨的产生和吸收都减少，血氨降低[6] 。乳果糖有轻泻作用，多从小剂量开始，观察病人服药后的排便次数。
2.7.4应用抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的生成。该病人选用的药物是利福昔明。利福昔明是利福霉素衍生物,对多种革兰阳性、革兰阴性需氧菌和厌氧菌均有高度抗菌活性。该药口服不易被肠道吸收，在肠道内有较高浓度，全身反应轻微。近年来，在肝性脑病治疗中应用日趋广泛并取得较好疗效 。它能改善肝性脑病的症状、体征，降低血氨，且副作用小[7，8]。插胃管时动作轻柔规范，避免损伤食管及胃黏膜。联合用药过程中注意病人的排便的次数及病人的意识变化。
2.7.5支链氨基酸静脉注射支链氨基酸可以补充能量，降低血氨，输液速度不宜过快。
2.8心理护理因患者早期处于昏迷状态，护患交流存在困难。护士应主动与家属沟通,并建立有效地社会支持系统,使其主动配合治疗和护理，待病人清醒后再对其进行心理疏导。
3护理体会
该病人在积极抢救治疗的同时，按照整体护理方式实施了及时有效的急性护理措施，病人终于在昏迷3天后意识转清，无感染，上消化道出血等并发症，临床好转出院。
【参考文献】
1王宇明.肝衰竭命名、分型和诊断的新认识.中华肝脏病杂志，2010，18(11)：803-804.
2叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002：486.
3郭赏.肝性脑病诱发因素分析与护理对策.护理研究，2005，19(12)：2666.
4Sheila Sherlock,James Dooley. Disease of Liver and Biliary System,Eleven Edition.Chapter 8 Acute Liver Failure，2002:117-125.
5张爱萍，鲍鹤玫，杨晓.肝衰竭的护理进展.中华现代护理杂志，2010,16(18)：2224-2225.
6叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004：48.
7翁海风，杨建英，黄颖梅.乳果糖治疗肝性脑病两种给药方法的效果研究.护士进修杂志，2008，23(22)：2108.
8崔东来,陈卫,姚希贤.利福昔明在消化疾病中的临床应用进展.世界华人消化杂志，2007,15(13)：1457-1462.