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【摘要】 目的 总结无痛性心梗死的首发症状，提高对无痛性心梗的认识，做到早发现、早诊断、早治，避免发生误诊和漏诊。方法 根据有无典型症状分为有痛性心肌梗死和无痛性心肌梗死，把确诊的105例急性心肌梗死患者分成两组进行比较。结果 无痛性心肌梗死占总数的41.43%，其中休克发生率40.91%，心律失常0.46%，分别高于有痛性心肌梗死的9.84%、32.79%。结论 无痛性心肌梗死较常见且病死率高，正确认识无痛性心肌梗死，有益于对心肌梗死病人的正确诊断和治疗。
关键词 心肌梗死 治疗
1 临床资料
本组病例为1996～2000年在我院确诊的门诊或住院的急性心肌梗死患者105例，男66例，女39例;年龄36～87岁，平均61.52岁。均经心电图和心肌酶检查确诊。根据发病96h内是否出现心前区疼痛和或胸背疼痛分为痛性心肌梗死61例（58.67%）和无痛性心肌梗死44例（41.43%），并对并发症和猝死率进行比较。
2 结果见表1。
表1 两组心肌梗死的比较 例（%）（略）
经卡方检验，两组之间性别和猝死率差异无显著性;而年龄、休克、心力衰竭、心律失常的发生率差异存在统计学显著性。
3 讨论
无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，而是以其它系统的不适作为首发症状去就医。如持续的憋气胸闷，原因不明的上腹泻、冷汗、心律不齐，呼吸困难、突发晕厥及意识障碍等。老年人无明确原因地突然出现上述临床表现，要想到无痛性心梗的可能。应立即做心电图并连续监测其动态衍变，定期记录心电图以便对照。同时备好除颤器，建立静脉通道。因为无痛，有些患者（尤其是久病高龄）凭经验判断病情。常以为无心前区闷痛表现就不在乎，对这些患者应加强教育，使之认识到无痛性心梗不注意更具危险性，做到自觉配合;相反，有些患者看见病房内的各种仪器及抢救车就预测自己的病情危重，甚至想到无法医治，表现出过分紧张、焦虑。因此我们一方面应以热情周到的服务和娴熟的技术取得病人的信任。另一方面，应详细了解病人的个人习惯、需求以及思想情绪，准确地掌握病人的心理活动，迅速作出正确的心理分析，及时进行针对性的解释、以鼓励帮助病人解除忧虑，使之精神放松，增加与疾病斗争的信心。
无痛性心梗的并发症大多发生出现在24h内，以最初4h内室颤和猝死的威胁最大。本组无痛性心梗的心衰和休克的发生率80%以上出现在发病36h内。因此，发病72h的细致观察是至关重要的 ［2］ 。尤其是要重视心电监护，当发现频率增加或呈多源性，特别是高指数的室早（特别是R波落在T波上）更具有危险性，应及时记录，同时报告医生，备好利多卡因等抗心律失常药。病人因室颤而猝死都是因为未能及时发现室颤前的先兆而造成的。本组病例中无痛性心梗占41.90%，而老年病人又占无痛性心梗的84.09%。无痛发病的机理可能是由于梗死区血管和与神经铁血受损，对疼痛的敏感性降低，老年人发生无痛性心梗的比例增高，与老年人常伴有脑动脉硬化和糖尿病以及心脏植物神经的衰变也会降低其对疼痛的敏感性;部分病人起病急（如晕厥）合并严重并发症（心衰，休克或严重合并症肺炎，消化道出血等）为主要表现 ［3］ ，易掩盖疼痛症状造成误诊或漏诊，使早期治疗的难度增大。综上所述，无痛性心梗组心衰、休克和心律失常的发生率明显高于有痛性心梗组，说明无痛性心梗 的预后可能更差，这就要求门急诊一线的医务人员应提高警惕，对老年患者不能只注重症状和主诉草率处理，要细致询问病史，把心电图和生化检查做为常规检查项目，以免发生漏诊或误诊。
参考文献
1 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海:上海科学技术出版社，1991，50-52.
2 李心娥.老年急性多部位大面积心肌梗死患者的观察及护理.解放军护理杂志，1999，16（2）:36.
3 金贞玉，王春铃，鞠秀红，等.老年无痛性心肌梗死的观察护理.黑龙江医学，1999，2（176）:61.
作者单位:100039北京清华大学第二附属医院内二科
（收稿日期:2004-07-08） （编辑田 雨）