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【摘要】 围手术期高血压由多种原因引起，易发生心、脑、肾并发症。血压水平（>180/110mmHg）是增加高血压患者围手术期危险性的重要因素。目前治疗高血压的药物种类主要有6类:利尿剂，β—受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，钙通道阻滞剂和α—受体阻滞剂。艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、氯丙嗪等是目前常用于用手术期的降压药，循证医学证实，选择性的β 1 —受体阻滞剂可防高血压围手术期心律失常和心肌缺血的发生，对心脏产生保护作用。
关键词 高血压 围手术期
围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，即指手术前、手术中、手术后，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，高血压增加了麻醉、手术的风险，尤其是增加围手术期心脑血管意外，以及其他并发症的发生 ［1］ 。
1 围手术期高血压的原因
1.1 原发性高血压 原发性高血压病人占高血压病人的95%，目前认为是由一定的遗传因素引起，这些病人中绝大多数人的心脑肾等重要脏器由于长期受高血压的影响而受损。
1.2 术前紧张，焦虑等情绪 术中输液过多，缺氧，术后疼痛，排尿不畅，寒冷，恶心呕吐等因素都可以引起血压升高。
1.3 麻醉 麻醉的方式、麻醉过程中的管理及用某些药物都可以引起血压升高。
1.4 手术对血压的影响 手术类型不同，对血压的影响不同，如嗜铬细胞瘤切除术中挤压瘤体会引起血压剧烈升高。
2 围手术期高血压的特点
2.1 血压波动大 术前紧张、焦虑，术后疼痛等因素都可以引起血压较大范围的改变。
2.2 并发症多 高血压患者围手术期危险性主要与靶器官受损程度密切相关，高血压伴左室肥厚者易诱发室性心律失常，心肌缺血，心梗及心衰。此外血压水平（>180/110mmHg）也是增加高血压患者围手术期危险性的重要因素。
3 围手术期高血压的治疗
目前在围手术期高血压治疗中，血压升高到什么程度才开始用药还存在争议。Stone等 ［2］ 认为所有的高血压病人术前均需要降压治疗，虽然高血压病人的心输出量与正常人差异无显著性，但外周血管阻力与左心室负荷明显大于正常人。长时间的高血压加上麻醉和手术创伤易发生心、脑、肾并发症。术前抗高血压治疗使血压下降并保持平稳，冠状动脉供血及心脏功能处于较好状态，有利于麻醉和手术中循环功能稳定，减少或避免并发症的发生。Goldman等 ［3，4］ 则认为舒张压低于110mmHg的高血压病人同血压正常的病人比较，术中血压变化、血管活性药物的使用、术中输液量及术中、术后并发症发生率等均无差异，外科病人术前伴1、2级高血压不会增加手术的危险性。而张兼钧认为 ［5］ 对1级高血压并有心、脑血管损害，糖尿病及2、3级高血压病人均应给药物治疗。Walfatha等 ［6］ 认为，术前舒张压≥110mmHg将增加术中血压的不稳定性、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、一过性或持续性神经并发症、肾功衰竭的危险，故对于3级高血压术前要给予充分治疗。近年证实，单纯收缩期高血压的围手术期表现类似重度高血压，应予以重视，予药物治疗。血压的调控趋向不仅是简单地以降压为目的，而应是以其对危及器官氧供（血流）影响的结果为基础，选择一种适合于对一个危险因素的有效治疗，却又不引起对另一个危险因素产生不利影响的血压调控方法 ［7］ 。不进行降压治疗的高血压患者在麻醉诱导过程中动脉压会急剧下降，易于出现手术过程中心梗 ［8］ ，故笔者认为围手术期积极控制血压非常重要。目前治疗高血压的药物种类主要有6类:利尿剂、β—受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（AˉCEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂和α—受体阻滞剂。围手术期高血压的治疗关键是判断高血压的原因并去除病因，若去除病因后血压还高，则需药物治疗。据研究报道一些药物用于围手术期高血压的治疗有较好的效果:
利尿剂:通过减少细胞外液，降低心排血量，并通过利钠作用使血压下降。目前有试验显示:速尿联合利血平治疗无器质性病变的需拔牙的高血压患者术前血压，在血压低于210/125kPa时，降压效果显著，若血压高于此则换用其他药物治疗，以免由于增加剂量而引起心脑肾供血不足，导致脑血管意外，心肌梗死，肾功能不全等 ［9］ 。
β—受体阻滞剂:有β 1 和β 2 2个亚型，心脏选择性β—受体阻滞剂最为适宜。精神紧张、焦虑、疼痛、创伤等应激可引起交感神经兴奋性增高，持续和过量的去甲肾上腺素可导致心肌细胞发生多种生物学变化 ［10］ ，其结果是促进心肌细胞的死亡和凋亡，还可刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化。对于冠心病患者或有冠心病危险因素的普通外科手术病人，在围手术期内给予β—受体阻滞剂，可防止围手 术期心律失常和心肌缺血的发生及减少手术后心血管疾病事件的发生 ［11］ 。有试验证明:高血压患者在拔牙前一次口服小剂量的培他乐克，对控制拔牙过程中心率及血压变化和血压剧烈波动有显著效果 ［12］ ，高血压患者烧伤以后尽早服用β一受体阻滞剂可以使住院时间，治愈时间显著缩短，并可以防止心梗、快速心律失常等并发症发生［13］ ;麻醉方式不同会引起血压改变，据报道颈丛麻醉阻滞可引起血中去甲肾上腺素明显升高，使病人心率加快、血压升高，术中出血增多等，心得安与佩尔地平联用可以预防颈丛阻滞后心动过速及高血压 ［14］ ;在复合全麻和高位胸段硬膜外阻滞过程中，术前给予β—受体阻滞剂可以稳定围手术期的心率和心脏指数，并减少总的心肌耗氧量 ［15］ 。对于长期服用β—受体阻滞剂的患者β—受体数目上调，术前不宜停药，若忽然停药，会使患者对内源性β—受体兴奋的敏感性增高，加重心血管反应。由于药物的选择性是相对的，非选择性β—受体在相近浓度上可阻滞β 1 和β 2 受体，较高浓度和剂量时β 1 —受体选择性消失，故对于慢性支气管炎，糖尿病患者可选用小剂量的β 1 —受体阻滞剂 ［16］ 。服用β—受体阻滞剂的患者术中应加强监护，防止血压过低及心动过缓。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:通过抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，血压下降。术前服用该药发生刺激性干咳的患者，术前应改用其他降压药，防止术后咳嗽而影响伤口愈合。也有人认为ACEI类药物不适用于手术期，可能与该类药物引起的血压下降不利于循环管理有关。钙离子拮抗剂:通过阻滞钙离子进入细胞内，降低细胞内钙离子的浓度，从而抑制钙离子调节的细胞功能，主要是对心血管方面的影响，即对心脏的负性作用及对血管平滑肌的舒张作用。此外对血小板的聚集和释放有一定的抑制作用，大剂量时可能抑制兴奋—分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素，促肾上腺皮质激素等）的分泌。由于地尔硫起效快（5min），消除半衰期为1.9h，不减少心、脑、肾的血流量，且显示有利尿作用，故适合围手术期降压 ［7］ 。高血压患者急诊手术在围术期血压急剧持续升高是一紧急情况，而全凭静脉复合麻醉又不能有效地抑制机体的应激反应，因此必须迅速用药控制血压，防止或者逆转血压急剧升高引起的终末器官损害。佩尔地平作为第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂，用药剂量更容易掌握，用药后反射性心率变化不大，起效快，降压明显，用药后5min内收缩压和舒张压均显著降低，对高血患者围术期血压剧烈升高有良好的降压作用 ［17］ 。尼卡地平为新型选择性作用于血管的第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂，对冠状动脉和脑血管有特异性扩张作用，使冠脉和脑血流量增加，并能使肾血管阻力下降 ［18］ 。
α—受体阻滞剂:乌拉地尔（压宁定）具有双重降压机制，可阻断外周血管上的α 1 受体，并兴奋中枢5-HT1A受体，降低延髓血管中枢的交感反馈调节，缓和地降低血压，也是目前较常用于围手术期高血压治疗的药物之一 ［19］ 。
氯丙嗪:是中枢性抑制药，通过对下丘脑的抑制作用，产生植物神经阻滞，有较显著的抗肾上腺素作用。考虑到麻醉手术存在不同程度的恐惧感，疑虑、焦急，是导致围手术期血压升高的主要因素 ［20］ 。氯丙嗪除对下丘脑抑制外还作用于边缘系统、网状结构，产生安静，活动减少，淡漠无欲，代谢降低，较强的催眠，消除患者术前的焦虑、恐惧、抑制植物神经系统应激性，使反射性兴奋减弱，儿茶酚胺的释放减少，有利于维持血流动力学的稳定。氯丙嗪还有镇吐、消除寒冷反应、抑制呼吸道分泌物等作用。此外，小剂量的氯丙嗪在循环血量补足的前提下，对心率影响甚微 ［21］ ，故可用于情绪改变而引起的围手术期高血压。
目前围手术期心脏事件发病率和病死率备受关注。从20世纪90年代开始，陆续出现加强围手术期或长期生存率的报道，同时β—受体阻滞剂的研究进入循证医学领域，有证据表明对于有冠心病或者有冠心病危险因素尤其是糖尿病和左室肥厚的患者，术前服用β—受体阻滞剂对于术中控制血压，心率等及长期生存率有明显改善，并且β—受体阻滞可以减轻由于血流动力学改变产生的对血管壁的压力，从而对心脏产生保护性作用，尤其对于左室肥厚的患者作用更明显 ［22］ 。
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（收稿日期:2004-08-20）
作者单位:100050首都医科大学附属北京天坛医院心内科
（编辑毅 文）