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胸膜腔内积气，称为气胸。自发性气胸是肺科常见的急症之一，最常见的病因是肺结核和肺气肿。治疗措施包括卧床休息、抽气、胸腔闭式引流、外科手术。细致的临床观察和心理护理是确保气胸病人顺利康复的关键。现将临床观察与护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集武汉市结核病医院近年来的自发性气胸133例，其中肺结核并发自发性气胸130例，肺部无明显病变者3例。气胸类型:闭合性气胸78例，张力性气胸8例，交通性气胸47例。
1.2 治疗方法 闭合性气胸肺压缩小于20%，症状较轻者46例，选用一般护理，即卧床休息观察。闭合性气胸肺压缩大于20%，呼吸困难较轻，心肺功能尚好者30例，选用胸腔穿刺排气。张力性气胸8例、交通性气胸47例，共55例，选用胸腔闭式引流。其余2例因血气胸转外科手术治疗 ［1］ 。
2 观察与护理
2.1 一般护理 （1）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、紫绀、意识，从中可以发现有否感染、出血、缺氧等。（2）注意卧床休息:卧床休息可使病人较平静的呼吸，降低耗氧量，促进肺脏破裂口愈合以利肺复张。（3）防止病人剧烈咳嗽和便秘，以免增加肺内压，使肺脏破裂口增大，气胸加重。故应适当给予镇咳剂、镇静剂，并保持大便通畅。（4）饮食护理:气胸病人多数原有慢性肺部疾病，体质衰弱。应给予高蛋白、高热量、高维生素，易消化的饮食，以补充消耗，增加抵抗力。
2.2 胸腔穿刺排气的观察与护理 （1）术前向病人说明穿刺的目的和术中注意事项，嘱咐病人穿刺时，尽量不要咳嗽、深呼气和移动体位，以免损伤胸膜。（2）术中密切观察病人情况，要注意询问病人有无异常的感觉，如病人有任何不适，应减慢抽吸或立即停止抽液，让病人平卧，密切观察血压，防止休克。（3）术后嘱咐病人平卧或半卧位休息，观察呼吸、脉搏情况，并注意观察穿刺处有无渗血或液体流出，预防感染。
2.3 胸腔闭式引流的观察与护理 胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的有效措施之一，术后护理是其中重要的一环。本组中有5例在巡视病房中发现水柱无波动，患者气促加剧;经检查，1例为引流管扭曲，4例为引流物阻塞，经及时处理后患者急促症状改善。
2.3.1 保持引流通畅 应随时注意水封瓶内玻璃管内水柱波动情况，水柱随呼吸运动上下波动，水柱高度为3～10cm或有气泡逸出时为正常。有水柱无波动或波动微弱:如患者气促好转，可能肺已复张。如患者气促无改善或气促加剧则说明引流不通畅，可能引流管折叠、扭曲、阻塞所致，应查明原因加以排除。引流管折叠扭曲所致者应更换引流管，引流物阻塞所致者可用手自上向下挤压引流管或消毒后用少量生理盐水冲洗。无水柱波动及气体排出时，还可能由于引流装置不严密而致漏气，可用止血钳夹住各段，分段检查。应注意胸腔插管有否脱落，引流橡皮管有否破裂，玻璃管接头处有否松动等。
2.3.2 引流液的观察 每日应仔细观察记录引流液的性质、颜色、量。部分自发性气胸常伴有胸腔渗液，引流液呈淡黄色。如引流液为血性或脓性，则提示引流液异常，应及时报告医师。本组中有2例因血气胸转外科手术，另2例分别在引流术后的第3日及第5日引流液出现脓性混浊，及时报告医师，经加强抗炎治疗后引流液由脓性混浊液又逐渐变为淡黄色，引流液也由每日的150～200ml逐日减少。
2.3.3 注意事项 （1）水封瓶内水高度为10cm左右，玻璃管入水深度为2～4cm。过深则增加气体与液体排出的阻力，不利肺复张。过浅则当深吸气时，管口可脱离水面，使大气进入胸腔。（2）胸腔插管应选用内径为4mm×4mm或5mm×5mm，长度为30～50cm有一定弹性和硬度的皮管。引流管为长50～60cm之皮管。引流管和玻璃接头的内径均应与胸腔插管的内径相一致。（3）患者卧位时，水封瓶不得超过床面。站立时不得超过脐部。需要搬动病人时，必须使引流瓶低于胸腔，如病情允许时可用止血钳夹住引流管，防止引流瓶内液体或气体逆流入胸腔。（4）引流瓶每日消毒更换1次，以防逆行感染。伤口处每周换药2～3次。（5）注意观察切口周围有否皮下气肿。皮下气肿是由于胸腔内压力较高，引流不畅所致。只要纠正产生的原因，皮下气肿即可在短期内缓解吸收。如皮下气肿较多，可用双手自外向切口处轻轻挤压皮肤，以助气体排出 ［2］ 。
既往，由于胸腔插管多选用内径较细的皮管，或用导尿管，或用输液器的胶管代替;当胸腔内压力较高，引流不畅时，皮下气肿常有发生。后选用内径较粗的皮管做胸腔插管，皮下气肿的发生率降低。本组中皮下气肿4例。1例为院外用导尿管做胸腔插管，入院时已有大面积的皮下气肿，入院后即改用内径较粗的胸腔插管，皮下气肿在短期内吸收。2例因胸腔内压力过高，部分气体沿皮管外壁逸出，而切口处缝线过紧所致;经拆开缝线，皮肤切口稍延长，皮下气肿逐渐吸收。另1例系引流不畅所致，找出原因，保持引流通畅后皮下气肿逐渐吸收［3］ 。
2.4 心理护理
2.4.1 焦虑的心理护理 自发性气胸病人常有呼吸困难，气短等症状，所以往往有濒死感和焦虑，在护理病人时应做到以下几点:（1）应经常安慰病人，语言要亲切、简短。（2）呼叫器放在病人手边，听到呼叫立即应答，病人呼吸困难期间尽量在床边陪伴，说明正在采取的措施能保证病人的安全，使其产生安全感，以减少焦虑。（3）抢救工作应快捷果断，有条不紊，使病人从医护人员的言行中增加信心，消除恐惧感。
2.4.2 疼痛的心理护理 自发性气胸患者常有明显的胸痛，除了必要时的药物治疗，心理护理十分重要。护理人员可以从以下几方面进行护理:（1）关心病人，与病人共同分析疼痛的原因，并鼓励病人掌握适当的床上活动量，以避免过度活动而加剧疼痛。（2）教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松等以分散注意力，减轻疼痛。（3）置胸腔引流管的病人，肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好必要的解释，以消除病人紧张心理。
2.4.3 术前病人的心理护理 施行手术前应向病人做耐心细致的解释工作，说明此手术的意义和必要性，以取得病人的密切配合。
参考文献
1 肖长生.结核病及其相关疾病.武汉:武汉大学出版社，1991，36.
2 肖长生，杜兰茹.胸腔闭式引流引起皮下、纵隔气肿的原因及处理.中华护理杂志，1989，24:526.
3 张成林，鲁琼芳.肺结核并发复发性气胸21例分析.肺部疾病杂志，1990，2:11.
（收稿日期:2004-06-23）
作者单位:430062湖北武汉科技大学医学院
（编辑晓 青）