点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨静脉使用毒品所致感染性心内膜炎的临床特点和诊疗要点。方法 对18例静脉使用毒品引起的感染性心内膜炎进行回顾性分析。结果 均有肺部感染和感染性心内膜炎的临床表现，UCG示均有心内膜下赘生物，经6～8周抗炎治疗后16例痊愈。结论 吸毒极易继发多脏器多病原菌感染，经及时、足量应用敏感抗生素治疗，一般预后良好。
关键词 心内膜炎 肺部感染 静脉内 细菌性
吸毒所致的感染性心内膜炎有逐渐增多的趋势，为总结其临床特点，1998年7月～2003年7月，笔者共收治18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄16～30岁，既往体健，无器质性心脏病或肺部疾病，均有用自来水、白开水、注射用水稀释毒品静脉注射，均有过多次、多人采用同一注射器，其中注射海洛因的16例，用量:5mg～3.0g，吗啡的2例，用量:10mg～2.0g。其中3例兼有口吸海洛因，6例并服安定片、咖啡因，吸毒史最短3个月，最长12年，入院前病程10d～3个月。
1.2 临床特点 症状:18例均以发热、咳嗽、咯痰、胸痛起病，伴有畏寒、全身关节疼痛，体温37.8℃～41.0℃，其中弛张热12例，稽留热6例。15例伴有心悸、气促，10例有咳血丝痰、血痰，1例伴有尿频、尿痛。心功能分级Ⅰ级1例，Ⅱ～Ⅲ级15例，Ⅳ级2例。体征:均消瘦，中重度贫血，颈静脉怒张15例，双肺闻及中细湿性罗音16例，其中8例有局限性呼吸音减弱，叩诊呈浊音。心脏增大15例，病程中三尖瓣区出现2～3级收缩期吹风样杂音，P 2 亢进14例，肺动脉瓣区闻及舒张期杂音2例，心界正常3例，未闻及心脏杂音。15例有不同程度的肝脏脾大及双下肢水肿。18例均在不同部位可见注射针眼。
1.3 辅助检查 （1）HIV抗体均阴性。（2）X线胸片示两肺弥漫病变，以中、下肺野为主，存在1种或2种以上X线病理改变;散在小片状炎症性阴影15例;多发性大小不等结节性密影11例;多发性气囊状或蜂窝状改变7例，其壁厚薄不均，外周伴渗出性改变，大叶性大片不均致密影4例;肺脓疡空洞4例;胸积液或液气胸改变3例。（3）WBC均>10×10 9 /L，Hb90～100g/L10例，<90g/L8例。（4）血沉均>20mm/h。（5）超声心动图（UCG）均发现有赘生物存在，15例于三尖瓣区伴中重度返流，其中单个赘生物的10例，3个或以上的5例，2例于肺动脉瓣区伴轻度返流，1例于二尖瓣区。赘生物表现不规则，有条块状，有无花状，大小不等，最大3.5cm×1.6cm，最小1.3cm×0.4cm，4例并有心包积液。（6）血培养阳性12例，阴性6例，其中金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌2例，肠球菌1例，肺炎球菌1例。见表1。
表1 病原菌对5种抗生素药敏实验结果 （略）
1.4 治疗与转归 除1例不遵医嘱自动出院外，16例住院42～120d，据药敏选用敏感药物，经大剂量长程联合用药治疗（6～8周）及输血、强心、利尿等治疗后，15例肺部炎症消散，赘生物逐渐缩小，钙化，返流减少，心脏回缩，1例因心房腱索断裂进行外科手术治疗，1例死于肺栓塞，严重心、肾功能衰竭。
2 结果
静脉吸毒所致的感染性心内膜炎经及时、足量应用敏感抗生素治疗都可以得到较好的控制，对小部分有手术指征的尽量手术治疗，本组资料除1例因赘生物大并发严重的肺栓塞，心肾功能衰竭死亡及1例不遵医嘱自动出院外，16例按正规治疗痊愈出院。
3 讨论
通过对18例静脉注射毒品所致感染性心内膜炎患者的临床分析，可得出如下几个临床特点:（1）年轻，无基础心脏病，静脉吸毒史长短不一，起病急。（2）均有发热、咳嗽、咳痰的肺部感染症状，其中有败血症性肺小动脉栓塞、咯血。（3）均有心内膜感染，以右心为主 ［1］ ，常累及三尖瓣或肺动脉瓣，以三尖瓣为主，小部分两者累及，极小部分在二尖瓣。（4）超 声心动图均能发现赘生物。（5）X线胸片都有两肺弥漫性病变，以中、下肺部为主。（6）细菌培养阳性率较高，其中以金黄色葡萄球菌为主，其次为表皮葡萄球菌。国外研究表明，无明确心脏疾病的感染性心内膜炎发病率有所增加，除介入治疗的发展外，与麻醉品成瘾的不洁注射有关 ［2］ 。其机制是由于:（1）反复使用不洁注射器注射有混合物或掺杂剂及未经消毒的毒品，其颗粒冲击右心瓣膜表面，使之受损，造成粗糙和纤维变性。（2）患者长期滥用毒品后全身情况较差，如海洛因等阿片类药物可抑制T淋巴细胞的免疫反应，同时也抑制抗体的产生，使细胞免疫、体液免疫功能均受到破坏 ［3］，抵机体抗力降低，这样病原菌极易进入血流后种植于粗糙的瓣膜上，形成赘生物。（3）脆而松动的赘生物极易脱落形成肺血栓，肺栓塞产生一系列的症状。本组18例均在注射毒品后发生感染性心内膜炎，其中心内膜炎是最常见的感染之一，感染性心内膜炎的诊断标准及其特征参见有关文献 ［4］ ，本组18例均符合2条主要标准而确诊。静脉吸毒所致的感染性心内膜炎因病初无心脏杂音，多误诊为呼吸道感染 ［5］ ，所以早期诊断和彻底治疗相对困难，其关键在于临床医生要提高警惕性，要熟悉其临床特点，对可疑者要:（1）详细的询问病史;（2）全面的体格检查，特别注意针眼的发现;（3）反复多次做相关的辅助检查特别是超声心动图，X线胸片，一旦确诊，治疗上:①尽早做血液培养及药敏试验，在病原未查明前，针对最有可能的病原菌来选用抗菌药物。②坚持使用有杀菌效果的抗生素，且剂量要足，必要时联合用药，疗程要够。③相应的支持疗法、相关的并发症如感染性休克，DIC的积极治疗。
参考文献
1 Carrel T，schaffner A，Vogt P，et al.Endocarditis in intravenous drug adˉdictsand HIV infected patients.possiblitis and limitations of surgical treatˉment.J Heart Valre Dis，1993，2（2）:140-147.
2 Hech SR，et al.Ann Inten Med，1992，11（T）:560-566.
3 吴玲，郝伟.阿片类药物成瘾者的免疫改变.国外医学·精神病学分册，1996，23（4）:207-211.
4 Dewitt DE，Paaww DS.Endocarditis in injection drug users.Am Fam physician，1996，53（6）:2045-2049.
5 Mugge A，et al.Echclardiography in infective endocarditis:reassesment of prognostic implications of vegetation size determined by the trahsthoracic and the transesophageal pproach.Jacc，1989，14（3）:631.
（收稿日期:2004-10-08）
（编辑晓 青）
作者单位:528247广东省佛山市南海区盐步医院内科
510000广东省心脏病研究所（广东省人民医院）