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【摘要】 目的 探讨原发性肾病综合征（肾综）并急性肾功能衰竭（ARF）的原因，减少临床误诊。 方法 对2例肾综并ARF误治原因进行回顾性分析。 结果 肾综伴血容量不足病人，单纯利尿易发生急性肾小管坏死（ATN）。 结论 肾综的治疗首先是应用大剂量激素，如血容量不足的病人，应提高血浆渗透压再利尿，否则易引起ATN。
关键词 原发性肾病综合征 急性肾小管坏死 误诊
将我院2004年7月来诊的2例原发性肾病综合征并急性肾功能衰竭患者，误诊分析结果现报告如下。
1 临床资料
病例1，男，50岁。因双下肢水肿2个月，尿少1d于2004年7月2日入院。今年4月25日拔牙后出血、感染。1d前尿少，每天约100ml，于外院就诊，查尿蛋白（+++），应用低分子右旋糖酐250ml，静推速尿60mg，每天尿量约200ml，出现恶心。查体:BP130/80mmHg，颜面轻度水肿。尿蛋白（+++），尿红细胞+，尿比重1.015。24h尿蛋白定量5.2g/220ml，尿渗透压332mOsm/L。血红蛋白144g/L，白细胞10.8×10 9 /L，白蛋白22g/L，总胆固醇7.4mmol/L，三酰甘油2.26mmol/L，BUN11.6mmol/L，SCr157μmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠138mmol/L。腹部B超:双肾大小形态正常。肾穿刺活检病理结果:系膜增生性肾小球肾炎，急性肾小管坏死（ATN）。诊断:原发性肾病综合征、急性肾功能衰竭。予强的松1mg/（kg·d）晨起顿服，静脉滴注人体白蛋白50ml及速尿120mg，中药保留灌肠。患者自7月6日起尿量约600～800ml/d，血肌酐一直上升，每天超过88.4μmol/L，至7月14日为754μmol/L。患者强烈要求血透（HD），7月14日始行HD治疗共5次，辅口服中药，尿量渐增加，大于1500ml/d，血肌酐正常，水肿消退。
病例2，男，72岁。因反复颜面、双下肢水肿10年，再发伴无尿2d于2004年7月31日入院。近2d尿量约每天50ml，于外院静推速尿无好转，出现纳差。查体:BP135/85mmHg，颜面、下肢轻度水肿。尿蛋白（+++），尿比重1.010。24h尿蛋白定量5.4g/300ml，血红蛋白106g/L，血白蛋白20.2g/L，总胆固醇12.5mmol/L，三酰甘油1.5mmol/L，BUN18.3mmol/L，SCr368.4mmol/L。腹部B超:双肾大小、形态正常。肾穿刺活检病理结果:微小病变型肾小球肾炎，ATN。诊断:原发性肾病综合征、急性肾功能衰竭。即予强的松1mg/（kg·d）晨起顿服，静脉滴注人体白蛋白50ml后静推速尿，中药保留灌肠。6d后尿量增加至800～1500ml/d，血BUN、Cr渐降至正常。治疗4周复查尿蛋白0.2g/L。
2 讨论
本文2病例诊断为肾病综合征无疑，根据患者血白蛋白低于30g/L，24h尿白蛋白大于3.5g/24h，伴高脂血症和水肿，排除继发病变，就是原发性肾病综合征。治疗上应予大剂量激素治疗，如有明显水肿，可辅以口服利尿药。原发性肾病综合征可以是血容量增多、正常或减少，本病例推测是血容量减少的类型，经注射速尿后，由于速尿的强大利尿作用，血管内水分从尿中排出。肾病综合征患者血白蛋白低，血浆渗透压低，从尿中排出的水份无法从组织间液中吸收回来，血容量减少，肾动脉供血不足，容易发生急性肾功能衰竭。尤其是老年患者，对血容量低下降特别敏感，任何原因引起的血容量轻度下降， 均易引起ATN ［1］ 。肾病综合征引起水肿的患者，因血白蛋白低，应在补充白蛋白提高血浆渗透压的基础上，才应用速尿，否则有引起ATN的可能，但许多基层医生不明白这一点，应引以为戒。正确的处理办法是:（1）使用标准疗程激素治疗;（2）如患者水肿明显，应静滴白蛋白后，才应用速尿。
必须分清是单纯肾前性氮质血症或是ATN。本病例无休克史，血压正常，仍处于少尿阶段，氮质血症无改善，补足白蛋白后仍少尿，说明已进入ATN，已非肾前性氮质血症。动物实验（中华肾脏病杂志1985，3:2）也已证明，少尿超过24～48h，已进入ATN。肾前性氮质血症与ATN处理相反，前者应扩张血管、大量补液，后者则量出为入。如已发生ATN，仍大量补液，会引起心功能衰竭等并发症，甚至死亡，这一点很重要。一般都认为，尿指标如尿钠、尿肌酐、肾衰指数很重要，在这2例患者却并没有重要鉴别意义，因起病时已应用速尿等药物，可影响这些检查结果。如切实要区分肾前性氮质血症与ATN，可测定中心静脉压，如中心静脉压下降，低于6cmH 2 O，支持前者 ［2］ ;如正常或偏高，则支持ATN。临床上很少这样做，这是一个有创伤性的检查。应指出的是，本例在ATN确立后，仍有个别医生认为仍处于肾前性氮质血症，仍使用酚妥拉明等扩张血管药物，这是不妥当的，违反了量出为入的策略。为明确肾综合并ARF原因，尽快肾活检确立诊断是成功的关键。
本病例1的ATN不典型，在脱离少尿期后，尿量增加的速度应该比较快，经5～7d左右达到多尿高峰，每日尿量可达2000ml或更多。本病例尿量大于400ml后，尿量增加不明显，血肌酐仍然上升，这是因为其基础病为原发性肾综，应用强的松引起水、钠潴留，同时增加肌肉的代谢，致血肌酐升高。另外，入量不足亦为原因之一，每日入液量应为前1d尿量加上400～600ml。
关于是否该透析，有的病例需要，有的不一定要透析。如已达到透析指征可进行透析治疗，透析的好处是相对安全，但血液透析会影响残存肾功能 ［3］ 。条件允许可行连续性血液净化治疗，更精确控制体液代谢，减轻血流动力学不稳定状态 ［4］ 。
本病例均辅以中药治疗，少尿期应限制入液量，以中药（生大黄、煅牡蛎、蒲公英）保留灌肠;进入透析或多尿期后，宜口服中药（党参15g、北芪15g、芡实10g、金樱子10g、生地15g、山萸肉8g、茯苓12g、丹皮9g、五味子10g、麦冬12g），以促进肾小管上皮的生长 ［5］ 。患者在应用中药后，感觉舒服和好转。
参考文献
1 林善锬.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社，2001，453.
2 叶任高.临床肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1997，235.
3 何朝生，史伟，梁馨玲，等.不同血液净化方式治疗心脏手术后急性肾功能衰竭的疗效比较研究.中国血液净化，2004，3（4）:190.
4 于长青，杜洪丽，王可平，等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾功能衰竭的比较.中国血液净化，2004，3（3）:152.
5 魏炼波.叶任高临床备要.北京:人民卫生出版社，1997，312-320.
（编辑恩 玉）
作者单位:528304广东省中山市人民医院肾内科