冠状动脉内支架植入术的护理

 　　【摘要】 目的  冠状动脉内支架植入术是当今用于冠状动脉球囊扩张术后急性闭塞及在狭窄的防治新方法之一，是近年来介入性心脏病学领域内的一个重要进展。 方法  经桡动脉或股动脉穿刺插入鞘管送入导管至左右冠状动脉造影，经导管送入球囊至狭窄部位入支架充盈球囊扩张支架。 结果  本组治疗冠状动脉狭窄17例，术前均做了认真准备，术后发生并发症4例，其中冠状动脉闭塞1例，穿刺点出血1例，血肿2例，均经及时发现得到处理，阐述了术前、术后的护理措施。 结论  护理对冠状动脉内支架植入术患者的康复至关重要。
    
　　关键词  冠状动脉内支架 植入 护理
      
　　冠状动脉内支架植入术是当今用于冠状动脉球囊扩张术后急性闭塞及再狭窄的防治新方法之一，是近年来介入性心脏病学领域内的一个重要进展。本组治疗冠状动脉狭窄17例，术前均做了认真准备，术后发生并发症4例，其中冠状动脉闭塞1例，穿刺点出血1例，血肿2例，均经及时发现得到处理，经过积极引导，提高病人的自我保健和护理能力。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组男14例，女3例。年龄43～80岁。经冠状动脉造影证实左侧冠状动脉狭窄大于75%12例。右侧冠状动脉狭窄大于75%5例。本组病例均为经皮腔内冠状支架植入。经冠状动脉内球囊扩张和支架植入术后达到了冠状动脉再通的治疗标准。术后为了预防支架植入部位的血栓形成进行了抗凝治疗，术后第5天发生冠状动脉闭塞1例，术后当天发生了穿刺点出血1例，血肿2例。
   
　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，经桡动脉或股动脉穿刺插入鞘管送入导管至左右冠状动脉造影，经导管送入球囊至狭窄部位入支架充盈球囊扩张支架，撤出球囊再次行冠状动脉造影明确支架位置 ［1］ 。

　　2 冠状动脉内支架植入术的护理

　　2.1 术前护理
   
　　2.1.1 心理护理 患者长期卧床，有猝死的恐惧心理，但又对手术顾虑重重，向患者介绍手术方法及术后配合，介绍成功的病例，以解除其心理负担，配合治疗。
   
　　2.1.2 完成各项检查和术前准备 出凝血时间、凝血酶原时间、血型、肝肾功能、心电图、超声心动图、胸片、冠状动脉造影等，术前1d备皮（胸部、会阴部及双下肢）。
   
　　2.1.3 肺功能锻炼 可增加肺通气量，排除支气管分泌物，改善肺功能，利于术后肺膨胀。

　　2.2 术后护理
   
　　2.2.1 栓塞的预防和护理 冠状动脉内支架植入术后适当的抗凝治疗是减少血栓形成的重要措施，拔除动脉鞘管后，全凝血时间16～24min，开始持续静脉点滴肝素钠，用量维持在400～1000u/h，根据全凝血时间调节输液量及速度，连续3d，维持在16～24min，同时口服华法令，第1天9mg，第2天6mg，以后每天3mg，每1～3d检测1次凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT），根据（PT）和（APTT），调整用量，持续用药1个月（支架植入冠状动脉后1个月，完整内膜才能形成）。本组1例术后第4天出现胸闷，静滴硝酸甘油缓解，第5天出现胸痛，有压榨感，经检查诊断为支架植入血管部位发生闭塞。经用尿激酶溶栓治疗后，疼痛完全缓解，另13例术后未发生冠状动脉闭塞。
   
　　2.2.2 维持循环功能稳定 持续心电、血压、血氧饱和度检测，明确观察生命体征，及时纠正心率失常。
   
　　2.2.3 肺内感染的控制 因病人原有心脏疾患，加之手术创伤，遵医嘱使用抗生素，控制感染。病情稳定期给患者翻身、拍背，必要时行深部气管吸痰，雾化吸入。每天2次，术后2d内，每日做床旁X线摄胸片，判断气管导管的位置，双肺膨胀程度，有无气胸、胸腔积液、心包积液等。
   
　　2.2.4 出血的预防和护理 建立2条静脉通道，供抗凝药物和常规用药及采血，避免反复穿刺引起出血。使用软毛牙刷清洁口腔，进软食，避免粗纤维、骨、刺及脆硬食物损伤粘膜引起出血。本组发生穿刺点出血1例，血肿2例，因压迫止血时间过短、过早活动穿刺侧大腿引起，经伸直穿刺侧大腿，再次用手掌加压30～50min，出血停止或血肿范围无扩大，血肿逐渐吸收。在以后治疗的11例中，拔除动脉内鞘管后，手掌加压穿侧点30min后无出血，用75%酒精消毒穿刺点，用宽胶布加压包扎，1kg沙袋压迫穿刺部位，并嘱患者伸直穿刺侧大腿，绝对卧床休息。 随时观察有无出血，压迫6h后取下沙袋及宽胶布换为窄胶布，避免时间过长致局部皮肤破损及水疱产生。采用以上治疗方法，11例无出血及血肿发生。

　　2.2.5 尿潴留的预防和护理 对女性及老年患者排尿困难时给予导尿，调整体位和姿势，热敷、按摩下腹部，利用调节反射诱尿。
   
　　2.2.6 密切观察病情变化 体温38.5℃，给予物理降温;体温39℃，加用药物降温，本组1例术后6h体温38.6℃，给予冰敷，效果不佳，1h后体温39.2℃，加用安痛定2ml肌肉注射，30min后降至38.2℃，术后1～2d内测尿量，尿比重及尿pH值，观察尿色的变化。
   
　　2.2.7 维持水电解质平衡 术后应补足血容量，但应根据病情控制单位时间内的输入量，避免增加心脏前负荷，引起肺水肿。根据中心静脉压，肺毛细血管楔压，尿量决定输液量。术后24h内，每4～12h测电解质1次，以后每天维持血钾4～5mmol/L，防止低血钾诱发心率失常。本组3例频发室早，急查血钾，均在3.10～3.25mmol/L，经补钾至血钾4mmol/L以上后室早消失 ［2］ 。

　　3 出院指导
    
　　3.1 心理指导 病人焦虑和抑郁情绪的产生直接影响病人的躯体疾病的康复，为了减轻病人的情绪障碍，有针对性帮助病人改变思维方法和行为方式上的消极态度，指导病人病情，积极有计划开展健康教育，在教育中重视病人学会情绪的自我调节，对有害的心理因素进行疏导，提高病人的自控能力，可指导病人应用放松技术，学习认知应对技巧，通过心理指导使病人焦虑、抑郁状态限于正常应对防御范围，这不仅利于疾病的康复，也给病人传播了科学知识，密切了护患关系。
   
　　3.2 积极引导，提高病人的自我保健和护理能力 内科慢性病病程长，难以在住院期间彻底治愈，绝大多数病人康复治疗是在院外进行的。因此病人在住院期间除集中加强治疗外，如何提高自我护理和保健能力也是一个非常重要的问题。为此，笔者把提高病人的自我保健能力作为评价健康教育指导成败的重要指标。通过了系统的、有针对性的健康教育指导，病人对疾病的认识程序有了明显提高，吸烟、随地吐痰等不良习惯明显变少，掌握了所患疾病常用药物的使用方法及注意事项，了解了所患疾病的诱因及预防措施，基本掌握了所患疾病加重时的先兆症状及自救方法，为长期的院外康复打下了良好的基础。

　　参考文献
    
　　1 张维君，姜腾勇.心导管学.北京:人民卫生出版社，1997，638-639.
    
　　2 江正辉.临床水、电解质及酸碱平衡.重庆:重庆出版社，1992，66-67. 

　　（编辑名 兰）

　　作者单位:014030内蒙古科技大学第二附属医院心内科