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当前中心静脉置管术已在各医院广泛应用，以满足临床上静脉营养、长时间输液、化疗以及中心静脉压监测等需要。本科室自2002年5月～2004年5月共施行中心静脉置管734例，现将应用体会报告如下。
1 临床资料
本组共734例，男412例，女322例。均应用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的ABLE （R） 双腔中心静脉导管。经锁骨下静脉穿刺置管486例，其中经锁骨上入路347例，经锁骨下入路139例;经颈内静脉穿刺置管216例;经股静脉穿刺置管32例。不同途径的置管并发症及遇到的问题见表1、表2。
表1 734例中心静脉置管的并发症 （略）
表2 中心静脉置管常遇到的问题 （略）
导管放置时间最长34d，最短为2.5d。导管非主动拔出者均以脱管计数。
2 讨论
2.1 中心静脉置管途径选择 中心静脉置管途径有上腔和下腔静脉两路。常根据术者的熟练程度和习惯操作来选择。本组以锁骨下静脉居多。目前已基本上摒弃了静脉切开置管方法，而采用经皮穿刺静脉置管的方法。后者具有简便、迅速，导管直接进入中心静脉，并具有可重复穿刺应用的优点。尽管经皮静脉穿刺置管带有盲目性，可能引起一些穿刺并发症，如血管神经损伤、血气胸等。但只要正规操作，掌握技巧，经皮穿刺中心静脉置管方法仍是一种安全的方法 ［1］ 。原则上首选锁骨下静脉置管途径，如果穿刺失败或有禁忌证时改用其它途径。
本组经上腔中心静脉途径置管702例，下腔中心静脉途径置管32例，是因穿刺失败或合并锁骨骨折、甲状腺肿大、颈部外伤、穿刺部位烧伤等原因而选用的。经锁骨下静脉途径穿刺置管具有穿刺成功率高，并发症少，易于固定和护理，感染率低，不影响病人活动，CVP监测准确等优点，被认为是首选的途径 ［2］ 。
2.2 注意事项 锁骨下静脉穿刺置管有误入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉（3例）的可能性，常规X线摄片发现导管在错误位置而明确诊断，发生率低，但有同类报道 ［3］ 。分析误入可能因素:（1）“J”型导丝在静脉角处遇阻力，当稍加力后发生扭转，尖端改变方向;（2）操作时头部过度偏向对侧，使静脉角由直角改变成钝角;（3）导丝尖端正好处于错误的静脉开口。
2.3 中心静脉置管的经验及并发症的防治 随着中心静脉置管的广泛应用和普及，应用技术的日益成熟，中心静脉置管的并发症逐渐减少。但仍应高度重视、警惕防范、及时诊断、正确处理并发症的发生。
2.3.1 一针成功率 在本组的734例穿刺置管中，“一针成功率”685例（93.3%），无一例出现并发症，共有27例发生并发症，均是由于技术不熟练，动作欠轻柔，未按操作规程或反复穿刺所致。
2.3.2 血肿，包括穿刺的局部和纵隔的血肿 血肿的形成原因是动脉的损伤，表现有:（1）穿刺时可感受到针头有搏动感;（2）回抽血液为鲜红色动脉血（紫绀者除外）;（3）无需回抽，血液会自动且呈搏动性进入针筒。此时应立即停止，压迫止血约10min后，可再次穿刺。
穿刺进入静脉时不一定都有“落空感”，因此不宜过分追求“落空感”，宜缓慢进针，边轻轻抽吸边前进。这样一进入血管腔内即可见有回血，可防止进针过深损伤血管壁对侧或其它重要器官和组织。
2.3.3 胸腔积液及气胸 也是一种常见的并发症。多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，在肺气肿的病人，因肺尖较正常解剖位置增高而更易发生。表现有:（1）在负压进针穿刺后回吸气体。（2）突发的呼吸困难，血氧饱和度下降，（3）清醒病人出现烦躁不安，血压下降。
此时应立即停止，压迫局部，注意呼吸音的变化，如有减弱，在X线片可明确诊断气胸和胸腔积液，行穿刺排气（液），必要时需行胸腔闭式引流术。
2.3.4 导管源性感染 临床表现为:创口有感染迹象，或全身发热，而此时患者无其它感染灶存在。本组导管细菌培养阳性8例，见表3。发生感染的主要原因有:（1）穿刺置管中污染，皮肤穿刺创口感染;（2）输入液污染;（3）静脉血栓形成。注意事项:（1）穿刺置管中严格遵守无菌操作原则;（2）妥善固定导管，防止导管滑动，并严禁随意将导管拉出或插进;（3）穿刺部位严格保护，保持清洁，每天用PVP碘消毒及更换敷料;（4）输入的液体须严格在无菌条件下配制，如果为开放式输液则应用酒精过滤空气，有条件的可用微孔过滤器及输液泵;（5）如发现应考虑导管源性感染可能，立即拔管，并作创口分泌物、导管尖及血液培养，并依据培养结果选用敏感抗生素 ［4］ 。
表3 导管细菌培养阳性结果（略）
2.3.5 导管阻塞及护理问题 导管阻塞包括静脉血栓形成、导管内血栓形成和导管内血栓栓塞。中心静脉置管在使用过程中导管内血栓形成和导管内血栓栓塞比较常见，表现为输液不畅及管腔阻塞，这些主要与导管管理不当有关。输液不畅如果是逐渐发生的，一般与导管内纤维蛋白或钙盐沉积、附壁引起管腔变窄有关;如果是突然发生堵管，则多是血凝块堵塞管腔 ［5］ 。
2.4 注意事项 （1）静脉穿刺争取一次成功，减少静脉内膜损伤;（2）穿刺静脉选用管径较粗、血流较快的静脉;（3）严格无菌操作;（4）遇输液不畅时，如回血顺利，可继续输液。如不顺利，可将导管转动或拔出，如仍无回血者拔除导管。切忌用液体冲洗或挤压“莫菲氏管”加压输液，以免将导管内的血栓挤出，造成栓塞;（5）及时用生理盐水或肝素或枸橼酸钠溶液封管 ［6］ 。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1056-1086.
2 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学，第4版.北京:人民卫生出版社，2002，120.
3 梁爱霞，唐兴祥，黄盛辉，等.锁骨下静脉置管误入颈内静脉4例.临床麻醉学杂志，2000，11（16）:563.
4 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较.实用护理杂志，2000，16（8）:40-41.
5 Maffessanti M，Bortolotto P，Kette F，et al.Radiological detection of com-plications of central venous catheters.Europ J Radio，2002，9:101-104.
6 郭世盛，张艳华，张洁，等.中心静脉置管1530例报告.中国实用外科杂志，1995，15（6）:353-354.
（编辑晓 青）
作者单位:130000吉林省长春市中心医院ICU
130102吉林长春一汽集团专用车分厂职工医院