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【摘要】 目的 探讨高频振荡通气法在重型SARS呼吸衰竭治疗中的可行性。 方法 回顾性分析2例重型SARS患者在出现急性呼吸衰竭时，分别使用常频呼吸机和高频振荡呼吸机辅助呼吸后，对血气分析指标的影响。 结果 2例严重呼吸衰竭患者出现气压伤后，使用高频振荡呼吸机辅助呼吸，患者的血氧分压、氧合指数均得到了不同程度的改善。 结论 高频振荡通气法可作为抢救伴有气压伤和重症呼吸衰竭患者的重要手段之一。
关键词 高频振荡通气 SARS 血气分析 血氧分压 氧合指数
Usage of high frequency oscillation ventilation for SARS patients with severe respiratory failure-blood gas analysis
Wang Yu，Ling Wei，Jiao Yiqing，et al.
Beijing Ditan Hospital，Beijing100011.
【Abstract】 Objective To explore feasibility of high frequency oscillation ventilation（HFOV）to treat severe acute respiratory syndrome（SARS）patients.Methods Blood gas analysis results in SARS patients treated with nor-mal and high frequency ventilation respectively were compared retrospectively.Results HFOV improved the partial pressure O 2 and oxygenation index in2patients complicated with barotraumas.Conclusion HFOV could be used for SARS patients with severe respiratory failure and barotraumas.
Key words high frequency oscillation ventilation severe acute respiratory syndrome blood gas analysis partial pressure O 2 oxygenation index
SARS（severe acute respiratory syndrome）重型患者进展迅速，部分出现急性呼吸衰竭，少数成为极重型，病死率较高 ［1］ 。在重症呼吸衰竭的抢救治疗中常使用常频呼吸机给予辅助呼吸，而较少使用高频振荡通气（high frequency oscil-lation ventilation，HFOV）。高频振荡通气是一种高频通气辅助呼吸方法，其通过与常频呼吸机完全不同的作用原理，改善患者的血氧分压和氧合情况，在国外应用于临床已有10余年 ［2］ 。我院的2例极重型SARS患者在使用常频呼吸机出现气压伤后改用高频振荡通气方法，2例患者的血氧分压和氧合功能有一定的改善，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 病例1 患者，男，50岁，因“发热，咳嗽15d，加重伴胸闷3d”于2003年4月30日入院治疗。患者入院前有明确SARS疫区接触史（香港）。18d出现发热、咳嗽不适，最高体温39.0℃，伴咳嗽，无痰。于北京某医院就诊，实验室检查血象不高，抗炎治疗效果不明显，3d前症状加重并出现胸闷而转来我院。胸片示:双肺弥漫性病变，双肺斑片状影，明确SARS诊断转入我院。入院后予以病毒唑、甲强龙、派奇等药物治疗。症状无改善，SaO 2 低于90%。于5月7日行熊牌1000呼吸机辅助呼吸，患者PaO 2 维持在8～11kPa，SaO 2 92%～95%。于5月8日17:00突发双侧气胸，PaO 2 降至7.32kPa，SaO 2 82.4%。于5月9日21:00加用高频振荡通气（senser medics3100b）辅助呼吸，设置参数FIO 2 50%，PAW28%～29%，FLOW40～50L/M，△P55～60KP，Fre4Hz，PaO 2 波动于11～18kPa，SaO 2 波动于94%～99%。见表1。病程后期合并严重感染，出现多脏器功能衰竭（multiple or-gan failure，MOF），于5月18日突发消化道出血抢救无效而死亡。死亡诊断:SARS极重型，双侧肺部感染，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），消化道出血，MOF。
表1 不同辅助呼吸方式下患者1的血气指标（略）
1.2 病例2 患者，男，58岁，因“间断发热，胸闷5d”而入院。患者有明确SARS疫区居住史，于4月26日始出现发热，伴胸闷，咳嗽少量黏液痰，实验室检查血象不高，胸片示:双上肺感染，外院予以利巴韦林、来立信、胸腺肽、强地松等药物治疗，效果不明显，于6月23日入院。实验室检查尿SARS-RNA（+），入院后予以甲强龙、稳可信、美平、优利康唑等药物治疗，并予以无创BiPAP通气治疗，SaO 2 90%～94%左右，6月30日行气管插管，常频熊1000呼吸机辅助呼吸，维持SaO 2 65%～100%，患者7月5日行气管切开，出现双侧气胸及纵隔、皮下气肿，SaO 2 87%。于7月7日改用高频震荡通气（senser medics3100b）FIO 2 50%，PAW28%～29%，FLOW40L/M，△P55～60kPa，Fre4Hz，维持SaO 2 95%～98%，见表2。后期合并严重感染，出现多脏器功能衰竭，7月26日死亡。死亡诊断:SARS极重型，双侧肺部感染，急性呼吸窘迫综合征，冠心病，支气管胸膜瘘，多脏器功能衰竭。
表2 不同辅助呼吸方式下患者2的血气指标（略）
2 结果
2例患者均为男性，年龄均为50岁以上，诊断明确为SARS极重型，治疗过程中均出现了严重的肺部感染及ARDS，分别并发了气胸及支气管胸膜瘘，后期出现多脏器功能衰竭而死亡。在治疗过程中先后使用了无创通气、常频通气，在血氧无法改善并出现了气压伤的情况下使用了高频振荡通气，通过观察分析使用前后各10次血气指标平均数值，结果发现2例患者的血氧分压、血氧饱和度均有不同程度的改善，见表3，表4。
表3 使用高频通气前后患者1血气指标（略）注:数据用平均值ˉx表示
表4 使用高频通气前后患者2血气指标（略）注:数据用平均值ˉx表示
3 讨论
临床上使用的人工辅助呼吸器分为常频型和高频型2种。高频通气是指通气频率超过正常呼吸频率4倍以上（在成人>60次/min），而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式，其可分为高频正压通气、高频喷射通气和高频振荡通气（HFOV），其特点是通常以500～3000次/min的高频活塞泵运动，将少量气体（20%～80%解剖死腔量）送入和抽出气道。一般认为HFOV是一种比较柔和的气体交换方式，在北美、日本等国家和地区，HFOV作为重要的机械通气手段。在治疗新生儿呼吸窘迫综合征及早产儿等疾患中正迅速普及，但在成人中应用尚少 ［3，4］ 。由于SARS是一种全新的人类尚未完全认识的传染病，该病传染性强，死亡率高，对于出现急性呼吸衰竭的患者在选择辅助呼吸方式时，是否可以应用HFOV、其疗效如何，目前尚不明确。本文中2例SARS患者在使用高频震荡通气后，其氧分压、血氧饱和度均有了不同程度的提高。此结果提示，在常频呼吸机不能改善患者的氧合状况时，使用高频通气，确实能起到改善患者氧合功能的作用。这主要取决于HFOV的工作原理。由于有较高的呼吸频率，使每分通气量（Ve）得到了保证。更主要的是取决于HFOV不同于常频呼吸机的通气方式。HFOV的通气原理目前尚未完全清楚，但可能与以下5种通气形式有关:（1）直接肺泡通气;（2）摆动性对流搅拌作用;（3）对流性扩散;（4）强化弥散;（5）分子扩散增强作用 ［5］ 。正因为有以上通气机制，才能使HFOV在低潮气量和高频率的情况下，能较好的改善患者的氧合状况。2例患者均是在使用常频呼吸机的基础上，出现了气压伤（包括气胸、支气管胸膜瘘），以致于在常频呼吸机不能很好的维持氧合或能加重气压伤的前提下而使用HFOV。HFOV的低潮气量可防止肺的过度膨胀，降低气道压力，减少肺气压伤的发生率，同时HFOV对循环系统的影响较小 ［6］ 。冠状病毒引起SARS患者肺脏的损伤表现为炎性渗出，炎性细胞的浸润以及透明膜形成，并引起肺间质纤维化，决定了SARS患者的“湿肺”、“小肺”特性，使其按常规通气极易造成肺部气压伤，而HFOV很好的解决了这个问题。这也是2例患者更换HFOV的重要原因。2例患者在使用HFOV后，氧分压、氧合功能改善的同时，其二氧化碳均有了不同程度的升高，其原因考虑，过小的潮气量使CO 2 的排出受到了一定程度的限制，符合保护性通气原则下的允许性高碳酸血症，但另一方面限制了HFOV在脑水肿、颅内高压患者中的应用 ［7］ 。由于2例SARS患者均为极重型，尽管使用了HFOV，氧合功能有一定的改善，最后仍然死于MOF。在我院SARS呼吸衰竭的抢救中仅有2例患者使用了HFOV方法，而且是在使用常频呼吸机后，出现了气压伤（包括气胸、支气管胸膜瘘）的基础上，其疗效不可避免地受到了患者当时机体状况及治疗的影响。另外，病例数少、患者感染、MOF、病情的进行性加重及呼吸机参数的设定PEEP、PS等均可影响血气分析指标的判断，使结果无法行统计学分析。但是，通过对该2例患者使用HFOV方法前后的血气指标结果分析，提示HFOV作为一种不同于常频呼吸支持的手段，对于提高氧分压和改善肺氧合功能，尤其在减少气压伤、减少对循环的影响等方面，与常频呼吸机相比，有一定的优势，其可作为抢救伴有气压伤的重症呼吸衰竭SARS患者的重要手段之一。
参考文献
1 中华医学会，中华中医药学会.传染性非典型肺炎（SARS）治疗方案，2003，9.
2 黄绍光，邓伟吾.呼吸机治疗与监护新技术.北京:人民军医出版社，2002，6.
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6 张宽平，阎经昌，王周琪.高频振荡与间歇正压通气对动脉血氧的对比观察.中华麻醉学杂志，1994，14（4）:295-296.
7 严越秀，蔡定邦，梁星群.允许性高碳酸血症对机械通气所致并发症的预防作用.广东医学，2002，23（2）:165-166.
（编辑子 善）
作者单位:100011北京地坛医院