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【摘要】 目的 探讨经电子支气管镜下微波热凝治疗支气管结核的护理配合要点及经验。 方法 选择42例支气管结核患者，通过支气管镜行微波热凝治疗的术前、术中、术后的护理。 结果 38例支气管结核患者经支气管镜下微波热凝治疗后，气道狭窄减轻，呼吸困难、气促等症状好转，所选病例均未出现支气管出血、穿孔、窒息等并发症发生。 结论 完善的术前准备是保证患者治疗的前提，术中密切观察及配合、术后积极预防并发症是护理工作的重要环节，只有充分落实好术前、术中、术后的护理措施，才能降低各种并发症的发生率，提高治疗效果，同时术前、术中、术后的心理护理和疏导也是保证治疗顺利进行的重要手段。
关键词 电子支气管镜 微波热凝 支气管结核 护理
支气管结核是发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层及支气管软骨的结核病。多继发于肺结核，若延迟治疗，则可致结核性气道狭窄，严重的可引起阻塞性肺炎或肺不张 ［1］ 。微波是一种非电离辐射高频电磁波，且有局部高热作用，利用其特性对局部组织加温治疗，当局部温度升高到65℃～100℃时，可使气道狭窄的纤维瘢痕组织凝固坏死，经清除坏死组织后可达到扩张的目的。我科采用经电子支气管镜（以下简称纤支镜）活检孔插至气道阻塞组织内进行照射，缓解了气道阻塞所造成的呼吸困难、阻塞性肺炎、肺不张等症状，是治疗气管结核所致气道狭窄的一种简单、安全、有效的方法。护理上在治疗过程中积极配合，正确运用护理程序解决患者在术前、术中、术后出现的护理问题，及时采取相应的护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者中男18例，女24例，年龄18～44岁，平均（26±9.5）岁，全部病例在外院或我院均行支气管镜检查和病理活检证实为支气管结核，确诊后均给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）联合抗痨治疗。临床表现为咳嗽32例（76.2%），胸闷29例（69.1%），气急14例（33.3%），发热9例（21.4%），胸片上表现为全肺不张5例，肺叶不张23例，肺炎6例，合并有肺结核者28例。
1.2 治疗方法 所有病例均选择Olympus BF-240电子支气管镜及HJ-5SF微波治疗仪（安徽蚌埠华杰高新技术研究所研制），行支气管镜下的微波热凝治疗。给予2%利多卡因50～60mg经环甲膜穿刺气管内麻醉，行支气管镜观察支气管病变部位及程度，将同轴微波电极导线经支气管镜活检通道送至狭窄处，根据镜下所见将电极插入组织内或组织表面烧灼，输出功率为20～30W，每次持续3～5s，每个触点可行4～6次烧灼，当组织表面呈白色结痂后退出微波导线。每次治疗休息2～3d后可重复。根据病人狭窄的部位及程度的不同分别进行4～6次微波烧灼治疗。每次微波治疗前应清除坏死组织。
2 结果
根据治疗过程中临床症状的改善、支气管内病变的变化及影像学的改变判断临床疗效。疗效判断标准为:显效:临床症状完全改善，X线胸片见原肺不张已完全复张或反复的肺部感染已控制，支气管镜下无气道狭窄或增殖样病变已吸收。有效:临床症状部分改善，X线胸片见原肺不张部分复张，支气管镜下形成的气道狭窄较前减轻1/2～2/3。无效:临床症状无改善，X线胸片仍表现为肺不张，支气管镜下形成的气道狭窄减轻程度不到原狭窄的1/2。本组42例病例在抗痨治疗同时均行支气管镜下微波热凝治疗。显效31例，有效7例，总有效率为90.4%。无效4例，经多次微波治疗支气管狭窄仍无改变后择期手术治疗。本组有37例随访，随访时间2～26个月。35例患者支气管黏膜均有不同程度的修复，管腔狭窄程度减轻。4例随访过程中见其它叶段支气管内肉芽组织增生，经再次微波烧灼除去增生组织。42例病例中，其中有6例治疗中有少量出血给予对症处理后，未出现大出血等并发症。本组有5例患者因过度紧张、剧烈咳嗽以致治疗无法进行，后经耐心的心理疏导后，顺利完成治疗。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 支气管结核的病人由于长期服用抗痨药物，病情无明显好转，甚至症状加重，对微波治疗持疑虑、恐惧心理，对此种治疗缺乏信心，担心是否安全、疼痛。术前主动和病人谈心，了解患者最关心的问题，逐一给病人解释，同时动员家属鼓励病人，增强患者对治疗的信心和勇气。了解病人的病情，举出成功治愈的病例，以增强病人的信任感。详细介绍微波治疗的目的意义，介绍操作过程，告诉病人如何配合手术，让病人有充分的心理准备，消除其紧张情绪，讲解术前常规使用的镇剂解痉的必要性及使用方法使患者以良好的心态接受治疗。术前针对不同患者的心理问题给予心理护理，解除患者恐惧紧张心理才能以最佳状态接受检查和治疗，建立良好的医患关系和护患关系，增强患者自信心。减轻焦虑担忧，更好配合医生治疗 ［2］ 。
3.1.2 患者及药物器械准备 术前了解患者既往史，有无高血压、心脏病、支气管扩张等疾病，了解药物过敏史及凝血机制，做药物皮试，查出凝血时间，血小板计数。术前禁食4～6h，术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g，患者取平卧位，头后仰，为避免纤支镜经鼻插管对患者造成心理恐惧感，用眼罩盖住双眼。危重患者，建立静脉通路，保证抢救药品的使用，气道阻塞症状明显给予吸氧。通过病史、胸片、CT，详细了解患者气管狭窄的位置、长度，预测术中可能出现的并发症，根据患者不同的病情，准备好抢救药品及器材。如升压药、止血药、呼吸兴奋剂等，同时准备吸引器、心电监护仪、血氧饱和度仪、气管插管、气管切开包等。
3.2 术中护理
3.2.1 术中心理护理 术中给予患者心理护理，指导患者 如何配合医生手术，告诉患者纤支镜进声门时有恶心、咳嗽、气憋的感觉，是正常反应，不要慌张。嘱患者不要做吞咽动作，张口呼吸，不点头或摇头。安慰患者，利用谈话以转移病人注意力，时时紧握患者给予心理依托，以利纤支镜顺利进入。术中让患者控制咳嗽，指导患者进行缓慢的深呼吸，若有痰液要咳出，可让患者示意，避免让病人剧烈呛咳，拔出纤支镜时，嘱患者全身放松，在手术过程中，出现意外情况医护人员应镇定，表现出充满信心的举止，避免议论病情，以免增加患者思想负担，使精神紧张。术中的关怀和语言指导可使患者体会到医护人员的高度责任心和关爱，使患者产生安全心理，密切配合。
3.2.2 病情监护 严密观察生命体征的变化和患者的反应，如:脉搏、面色，有无麻醉过敏现象，及时报告给医生，做好一切抢救准备，及时处理，纤支镜检查可引起缺氧、窒息、支气管痉挛、出血、严重低氧血症可诱发心律失常，致心跳骤停等心血管并发症 ［3］ 。术中应给予心电监测、血氧饱和度监测，密切观察血氧饱和度变化，若血氧饱和度下降、心动过速或心律失常，应提醒医生停止操作，给予相应处理。
3.2.3 密切配合 协助吸痰，分泌物多时及时吸出以保持呼吸道通畅，使视野清晰，若痰液黏稠，可用生理盐水稀释冲洗后立即吸出。准确、迅速递送术者需要的器械、物品，配合及时给药。在微波烧灼过程中，帮助医生调节微波治疗仪的电流量、功率和时间，以免损伤组织，导致穿孔。同时协助医生固定肘部，以免导线从治疗部位移开。术时出血量较大时，可配制冰盐水和凝血酶原注入出血部位止血，同时观察气道内有无脱落组织，协助夹取，以免落入气道造成窒息。将采集到的标本用95%酒精固定，放入标本瓶，准备送检。在整个手术操作中，做到反应敏捷，随时果断地处理意外情况。密切配合，及时采取相应措施。
3.3 术后护理
3.3.1 心理护理 当患者刚刚经历了痛苦的微波治疗后，在短时间内会出现咽部不适、疼痛、痰中带血，是操作所致，可向病人解释清楚不必用药。有的患者认为一次治疗后，效果有所好转，便迫不急待想继续治疗，产生急于求成的心理，若再次治疗后，没有达到预期的效果，会产生失望心理，针对上述心理，应引导患者正确对待疾病，要相信科学，向其讲解有关知识，同时多与病人交流，耐心倾听其主诉，找出问题，分析问题的原因，及时解决，使患者振作精神，积极配合治疗。术后的并发症，也可能加重患者的恐惧心理，针对不同情况，及时采取相应措施，使患者有安全感。
3.3.2 术后观察 微波热凝术后并发症有出血、穿孔、局部水肿、感染、窒息，根据可能出现的并发症密切观察。（1）密切观察面色、呼吸、血压、血氧饱和度，给予吸氧。（2）注意有无喉头水肿发生，如声音嘶哑、吸气样呼吸困难等，及时给予激素或雾化吸入治疗，同时给予抗生素。（3）观察咳出物的情况，若有咯血，鼓励患者尽量将血咯出，少量出血，无需处理，大量咯血应避免发生窒息，床边备吸引器，咯血不畅时给予吸引，同时应用止血药物。
3.3.3 术后健康指导 禁食、水2h，嘱患者卧床休息，少说话，以利声带恢复，鼓励患者将分泌物咳出，保持呼吸道通畅，可进食后，应由温冷流质饮食到半流质饮食到普食，避免辛辣刺激性食物。
3.3.4 出院指导 做好出院指导工作，消除患者的思想顾虑，鼓励患者按时服抗痨药物，定期复查，告知其重要性，若再度出现发热、呼吸困难、咯血及时就医。
4 讨论
微波热凝治疗支气管结核，是一种简单、安全、有效的新方法。近年来国内外将经支气管镜激光等技术应用于气道狭窄的治疗，均有较好的临床疗效 ［4］ 。这对改善气道狭窄患者的生活质量有积极意义。由于经微波烧灼治疗后扩张气道再次被纤维组织增生致狭窄，故微波治疗需反复进行，导致病人恐惧、不愿配合，微波治疗中可能出现支气管壁穿孔和出血等并发症。在42例患者护理中，笔者运用护理程序，对患者术前、术中、术后存在潜在的护理问题及时进行评估、诊断，通过连续性的护理保证了各项护理措施落实 ［5］ 。对于各种时期存在的心理问题，给予逐一疏导，帮助患者增强信心，解除疑虑，取得患者良好的配合;加强对术中监护、配合，保证了手术顺利进行;完善的术后护理防止各种并发症的发生，这些对提高手术成功率都有重要意义。
参考文献
1 王迎难，杜松涛张家琪，等.支气管镜-微波治疗支气管结核的临床探讨.中国内镜杂志，2003，9（4）:30-31.
2 林群英.纤维支气管镜术患者的心理护理.广西医科大学学报，2002，7（19）:75-176.
3 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京:人民军医出版社，1997，113.
4 王昌惠，刘忠今，李强等.气道重度狭窄抢救及治疗.中华结核和呼吸杂志，2000，23（5）:319-320.
5 贾东梅，赵燕蓓，杭小华.18例经纤维支气管镜介入微波治疗气道狭窄的护理.中华护理杂志，2001，36（4）:511-513.
（编辑海 鹰）
作者单位:443000湖北省宜昌市第一人民医院