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【摘要】 目的 探讨白血病患者真菌感染的临床特征。 方法 回顾性分析我院2000～2003年白血病患者真菌感染的种类及易感因素。 结果 75例恶性血液病患者中明确真菌感染者16例，其中热带念珠菌5例，白色念珠菌4例，5例酵母样真菌，1例土生隐球酵母菌，1例无病原菌检出，但X线胸片示肺部真菌感染。所有真菌感染均发生于化疗后骨髓期合并使用广谱抗生素。 结论 真菌是引起白血病患者化疗后感染的重要病原菌之一，除患者自身免疫力低下外，广谱抗生素的使用会增加真菌感染的几率。对于化疗后发热的患者要进行真菌培养，培养阳性者选用敏感的抗真菌药物，对于深部及全身真菌感染者建议及早使用两性霉素B。
关键词 白血病 真菌感染
白血病患者由于自身免疫力低下，在大剂量化疗及使用广谱抗生素后容易出现菌群失调，真菌感染的机会增加，由于早期诊断有一定困难，又缺乏特效治疗，因此真菌感染病死率较高，应该引起医生高度重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2000～2003年收治恶性血液病患者75例，进行173次病原菌培养，培养菌株58株，分离出真菌15株，其中4例咽拭子及痰培养检出热带念珠菌，4例咽拭子检出白色念珠菌，1例血培养检出热带念珠菌，1例口腔溃疡分泌物培养检出土生隐球酵母菌，4例咽拭子检出酵母样真菌，1例便中检出酵母样真菌。真菌菌株检出率25.86%。1例X线胸片显示肺部真菌感染。上述感染均出现在化疗后，并同时由于发热使用广谱抗生素治疗。其中只有1例白细胞为3.6×10 9 /L，余者白细胞均低于1.0×10 9 /L，最低者达0.3×10 9 /L。
1.2 治疗方法 13例真菌感染者静脉注射氟康唑或口服4～12天，复查真菌培养转阴。1例便中检出酵母样真菌未做处理，死于多发性脑梗死。
1例血培养热带念珠菌患者在化疗后骨髓抑制期出现高热，广谱抗生素及泰能治疗1周以上，高热不退。确诊真菌感染后降级使用抗生素同时静脉注射氟康唑1周无效，停用抗生素，换用两性霉素B（华北制药）共计75mg，体温恢复正常出院。
另1例患者，3个疗程化疗后白细胞降至0.3×10 9 /L，高热同时痰培养先后为耐药表皮葡萄球菌及粪肠球菌生长。使用泰能抗感染1周左右体温下降，但持续低热并伴有干咳，偶有咳血丝痰。X线胸片提示多发结节并有散在絮状模糊影。肺部CT显示双肺多发结节、空洞及少量斑片影，叶间积液，提示真菌性肺炎。注射氟康唑6天症状无改善，换用两性霉素B（华北制药）共60mg，症状消失，复查X线胸片显示炎症基本吸收。
2 讨论
真菌是人体的共生菌，人体对真菌的易感性主要与宿主防御功能有关，且对抗真菌感染有赖于中性粒细胞。急性白血病化疗后出现粒细胞缺乏时，几乎所有患者均会出现感染性发热，由于病原菌培养相对滞后，而且鉴于白血病患者自身免疫力极度低下，会促使医生凭经验选择广谱或超广谱抗生素，因此，化疗及抗生素共同引起的菌群失调，加重了白血病患者真菌感染的机会。
许多学者报道白血病患者医院真菌感染以念珠菌感染居首 ［1］ ，本文16例真菌感染者有9例为念珠菌感染，虽然病例较少但也能说明一定的问题。真菌可通过空气传播，因此对于怀疑真菌感染者应该对咽部及呼吸道分泌物及时进行真菌培养，白色念珠菌是唯一属于正常菌群的真菌，培养的阳性结果与部位及集落形成的数量有关;而其它念珠菌及隐球菌、毛霉菌等均不属于正常菌群，只要培养出来在排除污染后均应引起重视 ［2］。笔者的真菌培养结果主要是从咽部及痰标本中获得的。对于浅表的局部真菌感染应及时给予抗真菌药物如氟康唑、酮康唑等治疗，均有一定的效果。粪便检出真菌者可口服制霉菌素。但对于深部（肺部）及全身真菌感染（血培养真菌阳性）者，笔者认为可以直接选用两性霉素B治疗，效果会更好。
随着化疗的进展，白血病治疗的缓解率不断提高，但感染仍是治疗中最常见的并发症及死亡原因之一。且随着广谱抗生素应用的日渐广泛，真菌感染的发生率日益增加，我院曾对1988～1995年37例急性白血病患者进行真菌感染统计，真菌检出率22.22% ［3］ ，与之比较笔者认为真菌感染发生有增加趋势。严格掌握广谱抗生素使用的适应证，明确病原菌后及时更换敏感抗生素，缩短抗生素使用时间，以减少真菌感染的几率，是每一个血液病医生都应该重视的。
参考文献
1 Darkos PE.Invasive fungal sinusitis in patients undergoing bone marrow transplantation.Bone MarrowTransplant，1993，12（3）:203-208.
2 张清玲，王健.急性白血病呼吸道真菌感染16例分析.暨南大学学报，2003，8（24）:4.
3 史斌，韩淑侠.37例急性白血病感染分析.临床血液学杂志，1996，9（增刊）:32.
（编辑子 善）
作者单位:100038首都医科大学附属复兴医院血液科