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1.病历摘要
患者，女，42岁，主因“头晕、乏力半个月，加重伴发热、皮肤瘀点、瘀斑3天”入院。患者于入院前半个月无明显诱因出现头晕、乏力，入院前3天上述症状加重，伴发热、活动后心慌、气短，全身皮肤多发瘀点、瘀斑，自测体温39.1℃。在外院就诊，检验血常规:白细胞80×10 9 /L，给予青霉素治疗3天无效，复查白细胞升至150×10 9 /L，为进一步诊治转入我院。既往有银屑病史10余年，8年前间断服用乙双吗啉治疗1年。入院查体:体温37℃，急性痛苦病容，贫血貌，躯干四肢弥漫性红斑，上附银白色鳞屑，伴多发瘀点、瘀斑，尤以注射针眼处明显。眼睑轻度水肿，口唇苍白，咽部充血，胸骨压痛（+），心肺未见异常，腹平软，肝脾无肿大，脊柱四肢无畸形，骨盆压痛（+）。神经系统检查未见异常。Hb81g/L，WBC158×10 9 /L，PLT75×10 9 /L，外周血涂片可见大量幼稚细胞。入院后查肾功能正常。肝功能:ALT71u/L，TP53.5g/L，ALB31.4g/L。右髂前上棘骨髓涂片示:增生极度活跃，有核细胞轮廓欠清，呈不同程度的溶解状态，部分可辨认细胞形似幼稚单核细胞。行左侧髂前上棘及双侧髂后上棘骨穿检查，抽出骨髓液呈暗红色，较污浊。骨髓涂片:全片视野背景呈粉红色，未见完整的有核细胞，所见细胞轮廓不清，核固缩，其间可见大量散在的紫红色碎片。未见巨核细胞及血小板。胸骨穿刺示:增生活跃明显，粒红两系重度受抑，单核细胞比例明显增高，占82.8%，其中原幼单核细胞占80.4%，过氧化酶染色弱阳性。确诊为急性单核细胞白血病伴骨髓坏死。采用CS3000plus血细胞分离机（Baxter公司，美国）行白细胞单采术1次，WBC降至85.3×10 9 /L，开始给予DA方案化疗:DNR60mg，第1～3天;Ara-C150mg，第1～7天。化疗第5天查Hb51g/L，WBC0.4×10 9 /L，PLT11×10 9 /L。停止化疗，辅以粒细胞集落刺激因子、促红素、复方皂矾丸、输血、支持治疗。1周后又出现右侧化脓性中耳炎，多发灶性脑出血，经输注血小板、抗感染治疗后缓解。2周后复查髂后上棘骨穿仍示:骨髓坏死。胸骨穿刺示:增生减低，幼稚单核细胞占11%，其后又给予TA方案继续诱导缓解2个疗程，辅以扩血管、支持治疗。复查Hb72g/L，WBC2.0×10 9 /L，PLT134×10 9 /L。胸骨穿刺仍未达完全缓解，但髂骨穿刺提示骨髓坏死程度减轻。患者自动出院，2个月后因肺部感染死亡。
2 讨论
骨髓坏死（BMN）是指骨髓造血组织和基质组织的大片坏死，临床较少见，其发生率报道不一（0.5%～37%） ［1］ ，预后较差。急性白血病是其最常见的原发病 ［2］ ，其次是淋巴瘤、慢性骨髓增殖性疾病和实体瘤 ［3］ 等;感染、药物、镰状细胞病（SCD）、DIC、甲状旁腺功能亢进症等良性疾病亦会引起。Semra Paydas等报道结核尤其是并发外周血减少者是BMN常见的一类良性原发病，对于这样的患者要提高警惕，早日行骨髓活检。骨髓坏死涂片的基本特征为细胞轮廓不清，呈不同程度的溶解状态，可辨认的细胞特征消失，胞核呈嗜碱性，肿胀或皱缩，裸核细胞多见，背景为无定型淡红色着色蛋白。骨髓活检常表现为正常的骨髓结构被破坏，出现嗜酸性、结构不清的无定形物质 ［4］ 。骨髓坏死的发病机制是多方面的，可能与以下因素有关:（1）恶性肿瘤细胞释放某些促组织坏死因子。（2）肿瘤细胞增生、压迫、形成栓子或DIC中纤维蛋白栓塞致骨髓滋养血管广泛栓塞，引起微循环障碍，从而促使骨髓缺血、缺氧。（3）细胞凋亡或某些免疫因素引起骨髓细胞坏死。（4）毒物、各种感染微生物的毒素、化疗药物等对骨髓的损伤。
本例为中年女性患者，既往有银屑病史10余年，8年前间断服用乙双吗啉治疗1年，可能是导致急性白血病的直接原因。发病急，无明显诱因出现发热，入院后红细胞、血小板呈进行性下降，骨髓穿刺诊断为急性单核细胞白血病，双侧髂骨骨穿提示不同程度骨髓坏死，尤以髂前上棘为著。患者入院时肝功能ALT升高，考虑与骨髓细胞坏死后细胞内酶释放到血液中有关。
骨髓坏死治疗以原发病的治疗为主。本例患者属高危白血病患者，入院时WBC高达158×10 9 /L，笔者采用白细胞单采术、化疗、抗感染、粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、复方皂矾丸、输血、输注白蛋白、扩血管及其它支持对症等治疗，使病情得以控制。虽然采取的是标准剂量化疗，但仍出现重度骨髓抑制，考虑与骨髓坏死导致造血功能明显降低有关。因此在该类疾病的治疗中要注意化疗药物的剂量。由于骨髓坏死与正常骨髓相交替，可出现于多个部位，其坏死程度与坏死范围相关。因此，在遇到可疑病例时应做多部位穿刺，并同时行骨髓活检，积极寻找原发病，经过积极有效的治疗，亦可得到缓解或长期生存。
参考文献
1 沈志祥.30例骨髓坏死的病理和临床分析.临床血液学杂志，1992，5（1）:34-35.
2 Invernizzi RD，Alessio A，Iannone AM，et al.Bone marrownecrosis in a-cute lymphoblastic leukemia.Haematologica，1995，80:572-573.
3 Jassens AM，Offner FC，Van Hove WZ.Bone marrow necrosis.Cancer，2000，88:1769-1780.
4 Norgard MJ，Carpenter JT，Conrad ME.Bone marrow necrosis and de-generation.Arch Intern Med，1979，139:905-911.
（编辑小 南）
作者单位:735100甘肃省酒钢医院血液科
甘肃省嘉峪关市中心血站