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【摘要】目的探讨急性冠脉综合征患者冠状动脉造影时伴有造影剂滞留现象与其血清高敏C反应蛋白的关系。方法根据冠状动脉造影结果，分成冠状动脉造影正常组、高度狭窄组和存在造影剂滞留组。冠状动脉造影采用标准术式，取右侧股动脉为穿刺入路，造影剂采用低渗非离子型。高敏C反应蛋白测定采用免疫增强的散射比浊法，在全自动特种蛋白分析仪上完成。统计学分析应用SPSS 11.0统计软件包。结果3组之间血清高敏C反应蛋白浓度水平差异有显著性(F=11.21，P＜0.001)。冠状动脉造影时有造影剂滞留组急性冠脉综合征患者，其血清高敏C反应蛋白浓度水平明显高于冠状动脉造影正常人和有严重狭窄组的稳定型心绞痛患者的血清浓度水平（P＜0.01，95%CI：-7.65～2.40；P＜0.01，95%CI：-6.97～-0.86）。结论冠状动脉造影有造影剂滞留处的血管可能存在易损斑块，而该处病变血管可能是急性冠脉综合征患者的“罪犯”血管。
关键词:冠状动脉造影造影剂;滞留高敏C反应蛋白易损斑块
Elevated serum hypersensitive C-reactive protein concentration in acute coronary syndrome patients with contrast medium retard during coronary angiography
Fan Changqing,Liu Pidong,Tian Ye,et al.
Department of Cardiology,The 174th Hospital of PLA,Xiamen 361001.
【Abstract】ObjectiveTo investigate the relation between serum hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP)concentrations and specific coronary angiographic features of contrast medium retard in acute coronary syndrome(ACS)patients.MethodsNormal group,coronary artery serious stenosis group and contrast medium retard group were classified according to coronary angiography results.Coronary angiography was performed according to standard techniques through the right femoral artery.A low osmolarity ionic contrast medium was used during the procedure.Serum hs CRP concentration level was measured on an automated biochemistry analyzer（Beckman.Com.US）.Immunoturbidimetric test was used.SPSS 11.0 statistics software package was used to analyze acquired data.ResultsThere were much significant differences in serum hs-CRP concentrations among the three groups(F=11.2,P＜0.001).The level of serum hs CRP concentration in ACS patients with coronary angiographic features of contrast medium retard was much higher than coronary angiography showing normal group and coronary artery serious stenosis group,respectively（P＜0.01,95%CI,-7.65～2.40;P＜0.01,95%CI,-6.97～-0.86）.ConclusionThere probably is vulnerable plaque in the vessel where exist to be a coronary angiographic features of contrast medium retard.The vessel with such features of coronary lesions in ACS patients may be the “culprit vessel” trying to find.
Key wordscoronary angiographycontrast medium retardhypersesitive C-reactive proteinvulnerable plaque
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是导致冠心病死亡的重要原因，冠状动脉粥样硬化斑块破裂和随之并发的血小板黏附、聚集以及继发性血栓形成是ACS发生的主要病理机制［1］。大量研究证实AS是一种慢性炎症的过程，局部和全身炎症在动脉粥样硬化的发生、发展和动脉粥样硬化斑块破损中可能起着重要的作用。
C反应蛋白是一种反映全身炎症存在的急性期反应蛋白，各种炎症、感染、损伤均可引起CRP水平的升高。越来越多的证据表明高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是预测心血管病危险性的重要指标之一［2］。血清hs-CRP浓度升高可能预示动脉粥样硬化斑块不稳定。
由于动脉粥样硬化斑块初始阶段向血管腔外生长，这时的管腔丢失不明显，而处于这种状态的斑块更多地发生破损［3］。这就使得冠状动脉造影识别这种容易破损的斑块—易损斑块（vulnerable plaque，VP）存在相当大的盲区，使用冠状动脉造影的方法判断ACS“罪犯”血管的敏感性大打折扣。临床上对ACS患者行冠状动脉造影时发现在管腔并无严重狭窄的病变处时常有造影剂滞留现象，笔者推测造影剂滞留处的病变血管存在VP。因此，笔者设计了本实验旨在探讨冠状动脉造影时伴有造影剂滞留的ACS患者与其炎性标识志物hs-CRP之间的关系，从而间接验证这一推断。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象来源于2003年8月～2004年3月在我院心内科及哈尔滨医科大学附属第一医院心内科住院行冠状动脉造影的患者及体检者。
1.2冠心病的诊断标准
1.2.1急性心肌梗死的诊断根据WHO标准(1)持续典型的胸痛30min以上；(2)典型心电图动态变化；(3)心肌酶（肌酸激酶同工酶MB或肌钙蛋白）升高。其中具备上述任何2项的患者既可确诊。
1.2.2不稳定型心绞痛的诊断标准根据中华医学会心血管学分会的诊断标准，不稳定型心绞痛为除稳定型冠心病和急性心肌梗死外的临床心绞痛综合征，其中包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛。并进一步对不稳定型心绞痛进行Braunwald分级如下：Braunwald Ⅰ级：2个月内新发现的心绞痛，或原有心绞痛的程度加剧、发作的频率增加，就诊2个月内无静息心绞痛发作；Braunwald Ⅱ级：静息时心绞痛（亚急性），以前有过1次或多次静息心绞痛发作，但本次就诊时48h内无静息心绞痛发作；Braunwald Ⅲ级：静息时心绞痛（急性），本次就诊时48h内有过1次或多次静息心绞痛发作。
1.2.3稳定型心绞痛诊断标准劳力型心绞痛持续3个月以上或伴运动试验阳性。其他如陈旧型心肌梗死和冠脉造影确定的无症状的冠脉病变及运动试验阳性患者归入稳定性冠心病组。同时剔除以下对象：（1）合并周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者；（2）风湿性及类风湿疾病；（3）近2个月内患脑卒中；（4）其他自身免疫疾病；（5）新近外科手术和创伤者；（6）恶性肿瘤；（7）严重的肝、肾功能不全；（8）存在感染状态（如：严重的上呼吸道感染，肺部、胆道感染，心肌炎、心内膜炎等）；（9）高热；（10）应用炎症抑制药物如非固醇类消炎镇痛药、类固醇和阿片类药物等均予以剔除。
1.3方法
1.3.1冠状动脉造影冠状动脉造影采用标准术式，取右侧股动脉为穿刺点，造影剂为低渗非离子型，造影机为美国GE公司生产的INNOVA 2000型大型X线心血管造影机。所有患者均采用以下投照体位。左冠状动脉造影采用：(1)后前位+头位；(2)左前斜位+头位；(3)左前斜位+足位（蜘蛛位）；(4)右前斜位+足位（肝位）；右冠状动脉造影采用：(5)左前斜位；(6)后前位+头位；每个投照体位采集3个心动周期。2名医生和1名技师共同分析冠脉病变类型，2人意见一致则确定诊断，意见相左则由第3名裁定。
1.3.2血清hs-CRP浓度测定冠状动脉造影前清晨空腹时采静脉血约3ml装试管，离心后取上清标记后分装在1ml的eppendorf管中，置入-30℃冰箱冰冻保存备用，最后一起解冻后上机，采用免疫增强的散射比浊法（immunoturbidimetric test），在IMMAGE特种蛋白分析仪（美国BECKMAN公司）上完成。试剂盒由芬兰基恩公司（Orion Diagnostica）提供。
1.4统计学方法应用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析，主要统计指标均进行正态性检验，正态分布的各统计指标均以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用Oneway ANOVA检验，用Bonferroni方法进行二者比较。采用双侧P＜0.05为统计学差异有显著性。
2结果
本研究分组以冠状动脉造影为主要评定标准，将入选对象分为：冠状动脉造影正常组54例；冠状动脉造影存在严重狭窄（＞70%）组53例；冠状动脉造影剂滞留组58例。共计165例，男101例，女64例，平均年龄54岁（30～78岁）。3组的一般情况见表1。
冠状动脉造影正常的无心绞痛体检者54例；冠状动脉造影显示有冠状动脉严重狭窄（＞70%）者53例，其中有稳定型心绞痛患者46例，不稳定型心绞痛（Braunwald Ⅰ级）的患者2例；冠状动脉造影有造影剂滞留的患者58例，其中急性心肌梗死6例，不稳定型心绞痛Braunwald Ⅰ级8例，Braunwald Ⅱ级35例，Braunwald Ⅲ级9例，见表2。
表13组样本对象的一般情况（略）
表2进入3组的对象冠心病患者的分布情况(略)
通过Oneway ANOVA检验得出，F=11.21，P＜0.001，提示冠状动脉造影正常组、高度狭窄组和造影剂滞留组3组间差异有显著性；Bonferroni方法进行每两组间区别，提示造影剂滞留组与另外两组间差异有非常显著性，P＜0.01；冠状动脉造影高度狭窄组与正常组之间差异无显著性，P＞0.05，见表3。冠状动脉造影存在有造影剂滞留组ACS患者的血清炎性指标hs-CRP浓度水平，高于冠状动脉造影正常人和有严重狭窄的稳定型心绞痛患者的浓度水平。
表3正常组、严重狭窄组和造影剂滞留组血清hs-CRP的比较（略）
注：表示造影剂滞留组与其他两组均差异有非常显著性，*P＜0.01
3讨论
业已证明临床上ACS的发病大多数由非严重阻塞斑块导致。过去20年的主要发现是认识到斑块的成分而不是狭窄的严重程度决定与ACS有关的血栓形成的危险。Ambrose等［4］首次证明大约50%的心肌梗死病例导致梗死的病变狭窄＜50%，其他的研究也得出相似的结果。目前已经接受这一观点：因血栓导致的急性冠脉事件大约70%发生在＜50%狭窄的“罪犯”血管［3］。这是因为早期冠心病动脉粥样硬化轻，管腔不受斑块生长的影响，此时斑块向外弹力膜膨胀而管腔扩大，即所谓“正性重构”，这种正性重构也经常见于急性心肌梗死的破裂斑块处［5］。这些发现与另外观察到的正性重构的病变伴有炎症、钙化和中膜变薄的特点相一致，这正是VP的特点［6］。
基于以上事实，认为冠状动脉造影发现的高度狭窄部位容易发生血栓阻塞而导致临床上ACS发生，而＜50%的狭窄病变不容易发生，这种观点是不正确的。因此，在识别冠状动脉粥样硬化疾病中的VP时，冠状动脉造影仅能显示血管腔内的影像而不能反应血管壁的信息。
这种“正性重构”的血管尽管血管腔狭窄不显著，但病变的血管同样存在VP的机会，而VP对血管壁的侵犯（可能斑块负荷比较大）造成血管的收缩功能和顺应性明显降低，同时这种易损斑块炎细胞含量高，可使局部的温度升高，这些物理和化学的因素可以改变局部的血流动力学，使正常的层流破坏，这可能是这类患者冠状动脉造影时出现造影剂滞留的原因。
ACS主要是由于斑块破裂后继发血栓形成导致的一组临床综合征，而炎症是决定斑块稳定性的重要原因［7］。炎症过程中最具有标志性的生化物质是C反应蛋白。本实验通过检测血清hs-CRP水平发现，冠状动脉造影存在造影剂滞留组患者血浆hs-CRP水平平均高于冠状动脉造影正常组和严重狭窄组的2～3倍。同时发现这一组患者中，有92.3%的患者hs-CRP水平明显增高，而严重狭窄组中，仅有11.7%增高。这提示ACS患者体内存在炎症明显活跃加速的过程，可能预示VP破裂或即将破裂，这一结果与Berk等［8，9］研究结果一致。
本实验证明了导致ACS患者的“罪犯”血管更多地发生在非严重狭窄的病变处。同时通过检测ACS患者血清hs-CRP浓度水平，发现冠状动脉造影存在造影剂滞留组患者血浆hs-CRP水平明显升高，推测造影剂滞留处的血管可能存在VP，这时有针对性地对该处血管进一步行血管内超声检查，有利在冠心病介入治疗中快速检出“罪犯”血管准确干预治疗，使患者获得更多的益处。
参考文献
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(编辑 晓青)
作者单位： 361001 福建厦门 解放军第174医院心内科