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循证医学(evidence based medicine，EBM)又称“求证医学、实证医学”。它是指“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施”，即通过科学地认识、评价与应用最可靠的资料来进行临床决策。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应该基于客观的临床科学研究依据。循证医学的概念是20世纪90年代初由加拿大临床流行病学家David Sackett提出，之后迅速成为医学领域关注的重点。1993年国际Cochrane协作网建立，1995年美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志，都及时地提供循证医学的重要信息，介绍循证医学的进展。
循证医学是寻求、应用证据的医学，而证据就是当代科学研究的结果。这些证据来自于大样本随机对照试验(randomizing control trial，RCT)、系统综述(systematic review，SR)和荟萃分析(Meta-analysis，MA)。循证医学实践的基本任务就是收集整理世界范围内临床各专业的RCT研究结果，进行系统评价，据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正、更新模糊和错误的观点，制定各种疾病的治疗指南。
现今循证医学的观念已被广泛接受和传播，在医学哲学和临床实践中发挥日益重要的作用。它的出现使临床医学的研究和实践发生了巨大的转变，医师的行医模式将逐渐由以经验和推论为基础的经验医学向EBM过渡。
1循证医学与传统医学的区别
传统医学阶段，临床治疗多根据某一药物或疗法对某些临床指导的作用来推断对疾病的治疗效果，其观察的主要终点指标为不满意终点。而EBM评价疗效是以满意终点为评价目标，即以该疗法对患者的远期影响及死亡率的影响来判断一种疗法或药物是否有效。它涉及有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量、患者的满意程度及卫生经济学指标(成本-效益比)等多方面［1］。
传统医学以个人经验为主，这就可能导致临床上实际无效而理论上推测有效的治疗方法的应用，而有些实践中真正有效的疗法却不为大家所了解而未被采用。循证医学的实践既重视个人经验又强调采用现有的、最好的研究证据。它强调证据，并不完全取代传统医学的评价，完美的形式是可靠的证据和医生经验互相补充。
2循证医学的实施
循证医学为我们提供了正确的逻辑思维方式，快速获取信息的方法。然而文献的数量浩大、良莠不齐，不加分析和评估而全盘吸收，很容易接受错误的观点。因此只有掌握科学的评估原则和方法，才能获得可靠、有益的信息。循证医学操作步骤包括：（1）从患者的问题中选择特定的临床问题；（2）在文献和数据库中检查相关的临床信息；（3）验证该证据对患者和实践的有效性和实用性；（4）从日常工作中发现有用的病情，不断变化的新的证据。
如何正确评价和应用所获得的证据显得尤为重要，应考虑以下三个问题：(1)研究结果的真实性如何(真实性评价)；(2)结果是什么(疗效评价)；(3)结果对治疗自己的患者是否有帮助(是否具有实用性)。
2.1评价研究结果的真实性临床研究设计是否科学，研究结果是否真实，应从以下方面加以评估：(1)分配随机化，随机化分组的优点是在样本足够大的情况下，可以保证已知和未知的预后因素都被均等地分配到治疗组和对照组中去。不用随机化方法的研究可能出现更大(常常是假阳性)的疗效。(2)下结论时应包括所有进入试验的患者，需保证随访的完整性和按随机化分组进行分析。(3)盲法原则，即是否对患者、医生及研究者设“盲”，它是避免医患所有偏倚的最好办法。(4)各治疗组在治疗开始时应具可比性。(5)除了试验干预外，各组患者的非研究治疗措施(合并治疗)应当相同，否则将削弱或歪曲研究结果。
2.2疗效评价临床试验中疗效大小的估计参数包括：(1)相对危险度(RR)：两组患者不良结果事件发生的相对概率。(2)相对危险减少(RRR)：与对照组相比，治疗组不良结果事件减少的百分比。RRR越大，疗效越高。(3)绝对危险减少(ARR)：治疗组和对照组不良结果事件危险度的绝对差别。(4)为预防一次不良的结果事件所需治疗的患者数(NNT)。
由于不可能让所有的该病患者都来接受同一临床试验的研究，研究所得到的是其中一部分具有代表性的患者样本，经过严格的临床试验得到的对疗效的估价值，即“点估计”。总体真正的疗效值应位于该点附近。笔者常用95%的可信区间(CI)来表示其范围，即总体的真正效果有95%的可能位于这一区间。临床试验的样本量越大，CI范围越窄，观察值与真实值越接近，结果越可信。
2.3实用性评价将自己的患者与文献中选择患者的标准相比较，如果完全符合入选标准和排除标准，结果的应用则没有问题。反之，则需要进行判断。其次应注意到临床结果是否有不利的作用。如某一抗心律失常药物减少了心肌梗死后致命性心律失常的产生，但更要注意它对患者的病死率是否有不良影响。再次治疗的好处与可能发生的副作用及费用也应被考虑。
3循证医学对高血压发展的影响
循证医学的发展是现代医学发展的必然。一方面，临床医学中不断涌现出大量新证据；另一方面，现有的知识和临床应用将随着时间的推移而变得陈旧、过时，需要运用有效的手段达到临床知识获取和更新的目的。循证医学恰恰为解决这一问题提供了有效途径。随着临床流行病学在我国的深入开展，循证医学原则逐渐在深入。高血压领域也是如此，大规模随机对照临床试验有力地促进了临床实践，给高血压的治疗带来了根本性的变化。
目前认为高血压的药物治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、病死率及靶器官损害的影响。钙拮抗剂的应用已有20年历史，一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。1995年美国Furberg和Psaty等对16个资料的汇总结果提示，用硝苯地平作为急性心肌梗死的二级预防，其总病死率高于对照组，且剂量越大，危险性越明显。该资料的公布引起了一场混乱和争论，一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。而1994～1997年高血压最佳治疗国际性研究(HOT)说明［2］，以长效钙离子拮抗剂(波依定)为基础的单一或其他类药物联合使用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。最近揭晓的INSIGHT试验，同样揭示了拜新同(长效钙拮抗剂)稳定治疗高血压，可有效降低患者的心脑血管疾病发生率的规律［3］。此外，卡托普利防治研究(CAPPP)和福辛普利氨氯地平事件研究(FACET)证实了ACEI类的开博通和蒙诺有降低高血压患者心衰和总病死率及延缓糖尿病肾病发生的疗效。
20世纪70年代以来，为解决高血压治疗中悬而未决的若干问题，如轻型高血压治疗是否必要，老年收缩期高血压治疗是否有益等，国内外先后开展了一系列大样本随机临床试验。如澳大利亚轻型高血压试验(ATTMH)、英国轻型高血压试验、欧洲老年收缩期高血压多中心试验(Syst-Eur)、中国老年收缩期高血压试验等，试验结果表明利尿剂及β-受体阻滞剂降压治疗，可减少轻型高血压患者脑卒中事件；用尼群地平等钙离子拮抗剂治疗，可减少老年收缩期高血压患者脑卒中事件，从而肯定了降压治疗对轻型高血压、老年收缩期高血压患者的有益作用。
EBM对科学合理有效治疗高血压具有重大意义。1999年颁布的《WHO/ISH高血压治疗指南》［4］和《中国高血压治疗指南》本身就是循证医学的研究成果。
循证医学时代的临床试验除观察一些主要预后指标外，也对生活质量及卫生经济学的指标进行了分析(如成本-效益分析)，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)对其中的血压控制部分进行了药学经济学的分析，发现采用卡托普利(开博通)等药物严格控制血压＜20/12kPa(＜150/90mmHg)比非严格控制不仅在主要疗效终点方面益处彰显，而且在经济学上也占有格外的优势，这就为合理用药、科学治病提供了充分的证据。
4临床中EBM面临的问题与展望
循证医学证据也有其不足，每个大规模试验都耗资大、进程慢、适用范围有限，许多领域还没有足够的证据。然而，由于大规模随机试验在回答某一特定问题时相当明确，且客观性很强，因此对临床有较大的影响。对其结果只要解释恰当，充分考虑其内涵与外延，应是最具权威性的指导措施。
目前我国的临床论文不少缺乏科学设计和正确方法，学术水平不高，与国际知名杂志相比差距较大。客观上的原因是笔者设计不够严密和缺乏严格临床试验的条件或对之重视和掌握不够，但也另有一些主观上的因素，如为了某种需要，搞伪科学。
要改变目前的现状，需要医学界的共同努力，特别是研究者在进行科研设计时应明确随机、盲法的含义和具体方法，采用合理的对照。对退出、失访或不依从病例应纳入分析，并选用正确的处理方法。编辑人员可通过审稿和修稿过程严把质量关，去伪存真，清除学术中的不良现象，切实提高临床科研和医学杂志的水平。
EBM对医疗卫生主管部门制定政策法规也具有重要指导意义。应及时规范严格适应证，统一收费，避免不必要的浪费。我国人均享有的卫生医疗费用十分有限，因此必须建立优先制度，重点优先那些真正需要医疗服务的患者。而目前医疗保健服务的不足、滥用、误用和不统一等方面的问题仍普遍存在。
因此学习、掌握、实践EBM的思想和理论，参与国际的大规模多中心试验，组织我国自己的临床试验，是我国医学实践与国际接轨、走向世界的关键。
参考文献
1Liul,Ikedak,Yamoriy.Twenty-four hour urinary sodium and 3-methylhistidine excretion in relation to blood pressure in Chinese:results from the China-Japan cooperative research for the WHO-cardiac Study.Hypertens Res,2000,23:151.
2Hanssonl,Zanchettia,Carrutherssg,et al.Effect of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the hypertension optimal treatment(HOT)randomized trial.HOT study group［see comment］.Lancet,1998,351(9118):1748-1749.
3Brownmj,Castaignea,Deleeuwpw,et al.Intervention as agool in hypertension treatment (INSIGHT).Journal Hypertension,1998,16(12):2113-2116.
4Guidelines Subcommittee.1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension.J Hyper-tens,1999,17:151-183.
(编辑 晓青)
作者单位： 150010 黑龙江省商业职工医院
哈尔滨医科大学附属第一医院