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【摘要】 目的 探讨二维多普勒组织加速度图(2D-Doppler tissue acceleration，2D-DTA)技术对预激综合征（wolf-parkinson-white syndrome,WPW）旁道定位的可行性和准确性。方法 选择60例体表心电图诊断为WPW的患者，在行导管射频消融（radiofrequency catheter ablation,RFCA）术前，采用2D-DTA初步确定旁道位置即最早心室激动点，并以心内膜靶点准确定位标测做对照。结果 DTA 技术所确定的心室最早激动亮点出现时限与同步记录的心电图δ波出现时限完全相同，DTA技术对旁道定位的准确性79%。结论 DTA能比较直观地确定旁道位置，评价RFCA的效果，该技术无创、安全、重复性良好，为心内电生理标测技术有益的补充。
关键词 多普勒组织成像 旁道 预激综合征
Study of Doppler tissue acceleration localizing manifest accessory pathways in wolf-parkinson-white syndrome
Gu Xiang,Cao Kejiang,Chen Yong,et al.
Department of Cardiovascular,Affiliated Hospital of Yangzhou University,Yangzhou 225001.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and accuracy of Doppler tissue acceleration (DTA) technique evaluating early ventricular contraction associated with manifest accessory pathways (MAP) in wolf-parkinson-white (WPW) syndrome.Methods 60 patients with WPW syndrome were examined to localize the AP preliminarily by using the DTA before radiofrequency
catheter ablation(RFCA).The result of electrophysiological study(EPS)was used as a standard.Results The DTA-determined earliest contraction a bright spots were well coincided with the sites of the AP determined by the EPS. the accuracy of DTA determining the MAP was 79%.Conclusion The DTA is helpful to localize the AP and to evaluate the results after RFCA.The technique might be as a complementary of the EPS and of considerable value clinically.
Key words Doppler tissue acceleration manifest accessory pathways wolf-parkinson-white syndrome
X线影像、心室造影、核素显像及核磁共振等均可用于研究心室壁的心肌运动，但这些方法均有其局限性，如有创、费用高等。普通2DE因其无创、价廉，已广泛用于临床，但也有很大的局限性，如主观性强，多为定性。多普勒组织成像(Doppler tissue imaging，DTI)的问世为室壁运动的研究提供了一种敏感、准确、重复性好的手段。因现有资料表明2D-DTA模式用于心室激动起源和顺序研究的价值较大，我们在行RFCA术前采用2D-DTA初步确定60例WPW患者的AP位置即最早心室激动位置，并以心内电生理研究（electrophysiological study，EPS）定位验证DTI所定位置，在RFCA术后复查DTI，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例住院的预激综合征(WPW)患者，男32例，女28例；年龄10～66岁，平均年龄（33±11.8）岁。相配对的健康对照组38例，男22例，女16例；年龄12～72岁，平均年龄（36±13.9）岁。
1.2 方法
1.2.1 超声检查 采用Acuson 128XP/10C彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，同步记录ECG，首先做常规二维超声心动图和彩色多普勒血流成像，然后进行DTA检查，分别于胸骨旁二尖瓣短轴、心尖长轴、二腔、四腔及二、四腔之间的正中切面，采用加速度模式寻找在心电图δ波后很快出现的最早激动亮点。连续多个心动周期检查，将实时图像反复回放并录像或存盘。为了与X线影像指引下的腔内电生理定位法、12导联体表ECG定位法保持一致，我们将左、右房室环分为12个区，右侧（三尖瓣环）6个区为：右前间隔（RAS）、右中间隔（RMS）、右后间隔（RPS）、右前侧壁（RAL）、右侧壁（RL）、右后侧壁（RPL）;左侧（二尖瓣环）6个区包括：左前侧壁（LAL）、左侧壁（LL）、左后侧壁（LPL）、左前间隔（LAS）、左中间隔（LMS）、左后间隔（LPS）。
1.2.2 腔内电生理检查及消融 在X线指引下，经股静脉插入2根电极导管至高位右房（HRA）、右室心尖部（RVA），经左锁骨下静脉插入冠状窦（CS）10极导管，将大头消融电极导管（ABL）经右股动脉或右股静脉至旁道位置细标并消融，体表心电图I、aVF、V1导联与腔内心电图HRA、CSp、 CSm 、CSd、大头单极及大头双极电图同步记录，资料储存在光盘内以备进一步分析。旁道位置的确定：（1）窦性心律时顺传最早心室激动点或AP电位。（2）心室起搏或SVT发作时逆传最早心房激动点。将消融靶点在后前位、左前斜位和右前斜位的X线影像中的位置与超声定位相比较，得出DTI对旁道定位的准确率。
1.3 资料分析 所有资料均以录像带和光盘储存，供以后分析。测值以均数±标准差(±s)表示，样本均数间比较采用t检验，样本率间比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性，使用Excel统计软件。
2 结果
EPS证实60例WPW患者共有63条MAP，1例有3条MAP，另1例双条MAP，其余均为单条MAP，经RFCA后1例未成功。DTA检查6条MAP位置未能显示，10条MAP位置判断有误， 1例多旁道患者的3条MAP经EPS定位于RL、RPL及RPS，DTA能确定RL和RPS 2条MAP（黄蓝色亮点）位置（见图1）。2D-DTA从不同切面示另1例WPW患者左后侧壁旁道处最先出现黄绿色亮点（见图2A、B），在RFCA成功后复查DTI示，原先的最早激动亮点均消失。DTA预测旁道位置与心内EPS定位比较（见图2），二者检查结果有较好的相关性，以EPS为标准，DTA确定MAP位置的准确性74.6%（47/63），确定左、右侧MAP位置的准确性分别为75.0%（30/40）、73.9%（17/23），经比较差异无显著性（P＞0.05）。健康对照组多数可在室间隔中部有最早出现的黄绿色亮点。
3 讨论
RFCA作为内科治疗领域为数不多的根治性技术，自1987年应用于临床以来，受到了全世界的关注。心内EPS确定消融靶点准确、可靠，但为有创的。普通12导联ECG法虽为无创，但其定位的精确性较差，且ECG对某些MAP如左或右后间隔MAP准确性也不够，另外，ECG几乎很难预测是否存在多旁道的可能性。普通M型、二维超声心动图以及彩色室壁动力超声心动图均因其一维图像或低帧频而价值不大［1～3］。DTI利用多普勒原理，将心肌产生的低频多普勒频移用彩色编码或频谱实时显示出来，能有效地反映心肌激动过程中心室壁运动的时序方向与速度。在DTI的速度、加速度及能量3种模式中，能量图无方向性，只能反应心肌组织结构的变化，而前两种DTI模式可对心肌运动的方向、速度和加速度进行彩色编码，故可用于心电激动的研究，尤其是DTA。2D-DTA是基于速度图，对心肌运动的加速度的大小和方向进行彩色编码，对评估传导系统的功能十分有效。它有指示或不指示心肌运动方向两种选择。指示心肌运动方向时，心肌朝向或背离探头运动时被编码成红色或蓝色，较亮的色彩表示较高的加速度；不指示方向时，蓝、绿、红依次表示低、中、高加速度。正常人一般在室间隔中部最早出现亮点，而WPW患者绝大多数在房室环MAP处可见黄绿色亮点，如图1、3所示。我们以EPS为金标准，2D-DTA预测MAP位置准确率为74.6%，与Eder等研究结果相似［4］。2例多旁道患者，DTA均能有所发现，其中1例3条旁道患者DTA可预测到2条MAP存在（分别位于RL和RPS处），DTI未能发现RPL处的MAP，可能系其与RL较靠近有关，说明DTI对多旁道的定位有一定的优越性，而这一点是ECG所不及的。其机制可能是由于同一患者不同AP的不应期、传导速度往往不一致， 而导致这些AP处的局部室壁运动加速度就会有所差别，则DTA就可以在瓣环的不同部位显示多个亮点。Nakayama等［5］采用2D-DTV与M-DTV相结合检查了42位WPW患者，他们推测亮点的范围与MAP的宽度有关，较大的亮点可能存在多条MAP。另外，我们还发现，DTA对左或右间隔MAP定位也有其一定的价值，在RFCA手术过程中，即使采用EPS定位，有时较难鉴别间隔MAP是位于左侧或右侧，本文10例间隔MAP，DTA术前能准确反映9例，与Caso 等报道基本一致［6］。
本研究表明，DTA技术可在RFCA术前无创、直观、准确地预测MAP位置，如能应用于临床，可能会减少RFCA时EPS的标测时间，X线照射时间，提高成功率。
笔者在检查中发现DTA确定MAP 位置尚有以下一些局限性：（1）室壁运动由向心性收缩运动、心脏的水平移动及沿轴的转动3种运动方式所组成，DTI技术尚无法摆脱后二者的影响。（2）帧频是影响观察除极全过程的重要因素，DTA的帧频一般在16帧/s左右，帧频过低，心率过快，心室壁活动几乎同时显示，而无法区别其激动先后；（3）显性预激程度不够充分时也较难定位。
通过本研究课题，笔者体会到，实际操作中应做到以下几点：（1）调整好仪器增益，使二维图像显示清晰。（2）尽量缩小扇形切面，以提高帧频。（3）多个心动周期连续观察，反复回放。（4）对窦性心动过速者可适当应用减慢心率药物，而对预激程度不充分者可用腺苷或食管心房调搏增加预激程度。（5）同时应用对时间、空间分辨力较高的M型、频谱DTI。（6）必须考虑其他某些影响室壁运动的疾病或因素，如左束支传导阻滞、心肌梗死、心肌缺血、心室压力或容量负荷增大及心包疾患等。
（本文图片见封三）（略）
参考文献
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6 Caso P,D’Andrea A,Musto C,et al.Assessment of accessory atrioven-tricular pathways by Doppler myocardial imaging.Echocardiography，2002，19:373-381.
(编辑 毅 文)
基金项目： 本课题由江苏省科技厅社会发展基金资助（BS99029）
作者单位： 225001 江苏扬州 扬州大学附属医院心血管内科
江苏省人民医院心血管内科