点击显示 收起
糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉，因缺血而失去活动能力，和(或)合并感染所致的足部疾患［1］。由于足部的解剖生理特点，糖尿病患者一旦发生足部感染，可能导致截肢或死亡，若早期给予重视和干预，积极进行足部护理和治疗，可提高患者的生存质量，减少家庭和社会负担［2］。我科近年来应用全身治疗与局部处理相结合的综合治疗措施，取得了较好的治疗效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
我科自1999年12月～2004年7月共收治了糖尿病足患者72例，男35例，女37例，年龄37～81岁，平均年龄67.5岁。根据糖尿病足的分级标准［3］，本组病例均为二级以上，入院时末梢血糖13.8～24.7mmol/L之间，足部破溃至就诊时间7天～4个月，除1例因多脏器功能衰竭死亡外，其余病例均获得满意治疗效果。
2 治疗与护理
2.1 全身治疗与护理
2.1.1 控制血糖 血糖水平是治疗糖尿病足的关键，密切监测血糖变化，常规检测患者三餐前的血糖，必要时监测餐后2h、临睡前血糖等，一旦糖尿病足诊断成立，即有应用胰岛素的指征，根据血糖调整胰岛素量,尽可能使血糖降至理想范围内。
由于糖尿病足患者往往病程较长，已合并有肾功能损害，机体对胰岛素经肾脏灭活和排泄减少，胰岛素的半衰期延长，宜选用短效或超短效胰岛素行餐前皮下注射或胰岛素泵进行持续皮下胰岛素输注(CSII)，而不选用长效或超长效胰岛素。本组病例中50%的患者选用短效胰岛素于三餐前进行皮下注射；50%的患者选用胰岛素泵进行皮下胰岛素输注，根据血糖值调整基础量及餐前大剂量，并在CSII记录单中给予详细的记录。在这些患者中，84.7%的患者血糖的在住院1周内控制良好甚至保持在正常范围内。
2.1.2 抗感染治疗 尽早反复多次留取创面分泌物做细菌培养及药敏试验，在药敏报告前先根据经验用药，以后根据治疗效果和培养结果适当调整。一般在患者入院后前3天每天留1次创面分泌物送检，留取标本要注意在换药前，选择溃烂脓性分泌物较多的部位，如表面结痂，可用无菌生理盐水软化后取患者痂下腐烂部位组织。操作按严格无菌操作，避免污染。使用抗生素要注意合理安排给药时间，做到现配现用，保证药效，维持有效浓度，并注意药物的配伍禁忌等。
2.1.3 抗凝治疗 予培达、肠溶阿司匹林等药物口服，有的可用低分子肝素进行皮下注射，以降低血液黏稠度，促进局部血液循环。
2.1.4 扩血管、营养神经 每日予脉络宁、丹参注射液等扩血管药物进行静脉滴注，同时给予弥可保肌注或静脉滴注以修复受损的神经组织。
2.1.5 控制血压 糖尿病合并高血压往往还可能有糖尿病肾病等因素的参与，血压控制较难，特别是夜间，一般需多种降压药物联合应用。注意监测血压的变化，常规予测血压，1次/4h。饮食上应注意减少钠盐的摄入，一般建议限钠盐每日在5～6g左右或更少。
2.1.6 营养支持 糖尿病足患者多同时患有糖尿病肾病等慢性并发症，全身营养状况较差，糖尿病足发生感染后摄入更少，消耗更明显，首先加强饮食，注意营养供给，对于不能进食者予鼻饲流质饮食等，必要时予输入全血、血浆以及白蛋白等，以增强抵抗力，促进早日康复，并注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱。
2.1.7 高压氧治疗 高压氧能促进血液循环，改善患肢缺血状况，对伤口愈合有一定作用［4］，可防治厌氧菌感染。每天高压氧治疗1次，10天为1个疗程。
2.2 局部治疗与护理
2.2.1 局部的换药对溃疡的愈合起着相当重要的作用 每日用优锁尔（含氯石灰硼酸溶液）浸泡患足30～60min，用无菌棉球洗去溃疡表面的脓痂，应予彻底清除痂皮及其下的坏死腐烂组织，再以0.1%新洁尔灭溶液冲洗，3%双氧水擦洗防治厌氧菌感染，胰岛素加生理盐水直接滴于患处，以促进局部组织生长，有条件可在表面用表皮生长因子，促进表皮的生长和修复，最后用红汞涂抹，创面尽量暴露，如创面较大或渗出较多，可用红汞纱布包裹，每日换药1次。换药时注意溃疡处有无窦道，检查伤口处肉芽组织、肌肉的颜色及气味，同时对伤口的大小及疼痛等做详细记录。
2.2.2 理疗 每日换药后用频谱治疗仪照射2次，每次30min，以促进局部血液循环，保持创面相对干燥，减少渗出。使用频谱仪时要注意与患肢的距离应保持在20cm左右，距离太近易引起烫伤，过远则达不到治疗效果。
2.2.3 特殊的鞋类 用橡胶或塑料等材料为不同的患者订制成的鞋类或足部骨科支具或石膏托可以减轻糖尿病患者足底的压力，增加患者腿部肌肉的力量，再发生足溃疡的机会明显减少［5］。
2.2.4 血管重建 近年来随着血管外科的发展，溃疡治愈后对受损的血管进行再建手术（血管架桥术、血栓内膜切除术、经皮腔内血管成形术）可使部分患者避免截肢。
2.2.5 截肢 对综合治疗后，感染仍不能控制，或已经发生骨髓炎，局部或全身情况急剧恶化者则应行截肢术。术前做好患者及家属的思想工作,作好术前准备，术后注意观察伤口渗出情况，及时换药，密切观察病情变化。
2.3 心理护理 由于糖尿病是一种慢性病，糖尿病足的恢复比较慢，加上长期饮食控制、服药及胰岛素治疗，易使患者对生存失去信心。护理人员应指导患者解除恐惧忧虑情绪，以亲切的态度和娴熟的技术操作，优质的服务质量取得患者的信任，让患者可以尽情地表达自己的感受和想法，耐心指导患者正确认识疾病，尊重患者，提供能支持患者的一切力量。
2.4 健康教育 糖尿病是一种终身疾病，患者对治疗的依从性及掌握相关的自我保健知识对疾病的发展有着重要的作用，使截肢的发生率减少45%～85%，增强患者战胜疾病的信心［6］。我们对本组患者的健康教育摆在了相当重要的地位。健康教育的实施分两步走：（1）患者入院时向患者宣教糖尿病足的成因、治疗的原则及可能的预后，对病情较重的患者反复向其家属宣教，如果经内科治疗不理想，应尽早截肢，否则可危急生命，经过我们耐心、细致的宣教，本组患者90%能够积极配合治疗。（2）患者病情得到控制后，向其宣教有关糖尿病的自我保健知识，着重讲解足部保健，穿合适的鞋，注意脚部的清洁，扁平疣及鸡眼应切除，经常剪趾甲，发现有小的伤口要及时正规处理等。我们通过向患者提问，请患者答卷等形式，对健康教育进行评估，92%的患者基本掌握了足部保健知识，并能向病友宣传有关知识，取得了较好的效果。
参考文献
1 史轶蘩.协和内分泌和代谢学.北京：科学出版社，1999，1372.
2 Berry RM，Raleigh,ED.Diabetic foot care in a long-term facility.J Gerontol Nursing,2004,30(4):8-13.
3 沈稚舟，吴松华，邵福源，等.糖尿病慢性并发症.上海：上海医科大学出版社，1999，293.
4 董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，1994，187.
5 Viswanathan V，Madhavan S，Gnanasundaram S，et al.Effectiveness of different types of footwear insoles for the diabetic neuropathic foot:a follow-up study.Diabetes Care,2004,27(2):474-477.
6 Bryant JL,Beinlich NR.How to start a nurse-managed foot care clinic.Orthopaedic Nursing,2003,22(6):437-441.
(编辑 江 枫)
作者单位： 210006 江苏南京 南京医科大学附属南京第一医院内分泌科