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1 病历摘要
例1，男，65岁，农民。自服安定200片44h伴昏迷，高热，小便失禁。患者因与家人争吵后于晚上9点左右自服安定200片后入睡，于次日下午家人发现后已神志不清，小便失禁，即到当地卫生院对症治疗，无好转，并出现高热，体温达40℃。于第3天下午5点转到我院。既往体健。入院查体：T 40.2℃，P 112次/min，BP 70/40mmHg，R 35次/min，深昏迷，压眶无反应，两瞳孔针尖样，口臭，颈软，两肺布满痰鸣音，HR 112次/min，律齐，无杂音，腹（-），四肢肌张力低，肌力0级，两侧巴氏征（-）。入院后给予纳洛酮0.8mg，静脉推注，q1/2h，抗感染，补充血容量及电解质，激素退热，血管活性物质，保肝，利尿，给予白蛋白等治疗，并给予心电监护，鼻导管吸氧，保留导尿。12h后（纳洛酮用量20mg）患者T 36.8℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 100/75mmHg，强烈刺激眶上神经约1min，患者清醒。继续给予抗感染、保肝等治疗1周后复查肝功能、血常规，正常后出院。
例2，男，72岁，离休干部。因“神志不清，呕吐，小便失禁数小时”入院。患者下午与家人争吵后，入睡，晚餐未进食，于次日上午10点左右家人发现其神志不清，床旁有呕吐物，小便失禁。急救中心送我院，急诊头部CT未见明显异常。患者既往有高血压、冠心病史。入院查体：T 37.8℃，P 82次/min，R 26次/min，BP 165/100mmHg，深昏迷，压眶无反应，两瞳孔等大等圆约2mm，对光反射消失，颈软，两肺呼吸音低，HR 82次/min，律齐，A2增强，无杂音，腹（-），四肢肌张力低，肌力0级，两侧巴氏征（-）。因怀疑安定中毒，抽取胃内容物送法医做毒理分析，为苯二氮类，家人回家后发现被藏的安定空瓶。给予纳洛酮0.8mg，静脉推注，q1/2h，降压，抗感染，改善心脏供血，补充血容量及电解质，强心，利尿，保肝，给予白蛋白等治疗及鼻导管吸氧，心电监护，保留导尿。纳洛酮用量达24mg后，患者渐清醒（清醒后患者承认口服安定120片），改纳洛酮1.6mg静脉滴注，每日1次。继续降压、抗感染、改善心脏供血、保肝等治疗。治愈出院。
2 讨论
镇静催眠药急性中毒是内科常见急诊。其中以安定（地西泮）中毒最多见。脑内有地西泮的高亲和力的特异结合位点苯二氮受体，其分布以皮质为最密，其次为边缘系统和中脑，再次为脑干和脊髓。这种分布状况与中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的GABAA受体的分布基本一致。安定中毒时机体处于应激状态，体内脑啡肽释放增加，从而加重了对中枢神经系统的抑制。金尔伦（盐酸纳洛酮）是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂，1960年由Feshman首先合成，1971年开始用于阿片药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。其药理机制：(1)纳洛酮作用于脑干网状结构上行激动系统及非特异性丘脑皮层系统的阿片受体，阻断阿片肽对中枢的抑制，促进觉醒。(2)对抗抑制性递质GABA，降低抑制性神经元的兴奋性，易化大脑皮层的觉醒。(3)保护脑细胞，增强神经传导功能，防止脑水肿，促进意识恢复。因为盐酸纳洛酮血浆半衰期64min，有报道认为纳洛酮对昏迷的催醒作用与所用剂量大小有关［1］。有研究表明，纳洛酮治疗急性脑功能损害，剂量选择和给药方法是成功的关键，必须强调早期足量并且持续给药维持［2］。故我们使用静脉注射，1次/30min，12h剂量达20～30mg，无明显的毒副作用及后遗效应，是抢救重度安定中毒昏迷的首选药物。
【参考文献】
1 孟庆林，檀桥.纳络酮治疗脑梗死的现状与展望.中国急救医学，2000，20（ 20 ）：123-125.
2 金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组.金尔伦治疗急性颅脑损伤病人的随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001，7（ 3 ）：135-140.
作者单位： 241000 安徽芜湖，芜湖市第一人民医院内一科
(编辑：苜 紫)