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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最严重的并发症之一，是由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感而引起高血糖、高血酮的一组临床综合征。多发生在胰岛素依赖型患者，通常以感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩为诱因。在高原地区，由于高原缺氧，致使DKA的死亡率增高。自2002年以来，我院成功救治了28例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，现将其治疗措施及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例患者均为我院住院患者，男 25例，女3例；年龄 18～73 岁，平均46.5 岁。藏族16例，汉族12例。均有明确糖尿病史，病程1～45年，平均12.5年。1型糖尿病22例，2型糖尿病6例。
1.2 发病诱因 胰岛素治疗中断12例，饮食不当3例，胰岛素治疗不适当减量8例，呼吸道感染4例，无明显诱因1例。
1.3 辅助检查 血糖25.2～30.4mmol／L，K＋4.2～6.1mmol／L，N＋130～160mmol/L,CO２结合力为10.4～14.6mmol／L，血尿素氮为14.2～34mmol／L，肌酐为114～267μmol／L，尿酮体为（＋＋＋）～（＋＋＋＋）。血常规：4例正常，24例有不同程度白细胞和（或）中性粒细胞增高。
2 治疗措施
2.1 合理输液 降低血渗透压，恢复有效血容量，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症。对无休克而渗透压明显增高者给予0.6%低渗NaCl液，如有休克者给0.9%等渗液，以便尽快地扩张微循环，补充血容量纠正休克。补液量需视失水程度及心功能情况而定，应注意先快后慢，以免发生脑水肿、肺水肿。
2.2 胰岛素的应用 采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。使血糖每小时下降3.3～5.6mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L时改输5%葡萄糖液，其中加入速效胰岛素（按每 3～4g葡萄糖加 1 u 胰岛素的剂量）持续给予，至尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素 8 u 左右，1h后停用静脉胰岛素，改为皮下常规注射，待病情稳定后口服给药。
2.3 积极治疗原发病 尽早去除诱因及防治并发症。合理应用抗生素，尽量避免使用对肝功能、肾功能有严重损害的药物。
3 护理要点及体会
3.1 按昏迷患者常规护理 将患者安排在单间，减少探视，保持病房安静、舒适，减少不良因素刺激，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。帮患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予持续低流量吸氧，增加脑组织供血供氧。
3.2 严密观察病情 (1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。(2)准确记录出入量，防止严重失水。(3)严密监测血糖、尿糖、CO２结合力的变化，严防低血糖。(4)定时测定血钾、钠、氯、钙，防止电解质平衡紊乱。(5)观察神志、意识等中枢神经功能。(6)必要时给予持续心电监护。
3.3 口腔护理 由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症、溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。
3.4 留置导尿护理 患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次。
3.5 皮肤护理，预防褥疮 勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。
3.6 输液的观察及护理 根据脱水程度、心功能、尿量、血渗透压、电解质、血糖浓度及年龄等因素调整静脉补液的量及滴速，一般第1天可补估计失水量的1/2左右，不宜过多，前4h给总量的1/3，前8h加至总量的1/2，其余的1/2在24h内输入，必要时可根据 CVP 和尿量指导补液量和速度。当病情稳定，血清渗透压 <320mmol/L，无消化道出血时，可经消化道补液。
3.7 心理护理 糖尿病是一种慢性终身疾病，长年服药，病情迁延反复及需要长期控制饮食，而且易引发各种并发症，尤其并发酮症酸中毒时病情危重，死亡率较高，使患者及家属心理负担加重，易产生悲观失望及恐惧等不良情绪，所以应告知患者及家属酮症酸中毒完全可以预防，重点在于注意防止各种诱发因素，消除紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理措施时取得密切配合。
3.8 院外健康指导 (1)调整好心态；(2)严格遵照医嘱的要求进食，做到定时定量；(3)加强身体锻炼，并注意运动不可过度过量，以防诱发低血糖；(4)必须坚持服药及定期复查血糖、尿糖等，不得擅自停药、减药、改药及盲目乱用药；(5)指导掌握胰岛素注射技术，为患者示范注射部位及方法，嘱其有计划地轮流使用注射部位；(6)做好自我保护，注意预防各种感染和损伤。
作者单位： 857000 西藏日喀则，解放军第八医院内科
(编辑：吴 莹)