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1 病历摘要
患者，男，70岁。因“突发四肢抽搐、不省人事、口吐白 沫半小时”急诊入院。半年前首次发作此症，并于4天后因 第2次发作入住本科，头颅CT示:双顶叶畸形脑沟，诊断为 脑动脉硬化，继发性癫痫。未抗癫痫治疗，但癫痫未再发 作。此次急诊入院后，癫痫发作次数逐渐增多，先是每天3 ～4次，从左侧口角、眼睑、手指、上肢、下肢顺序发作，且扩 延到右侧肢体，伴有口吐白沫，每次发作持续约3min，能自 行苏醒，患者对发作过程无记忆，并有左侧肢体Todd瘫痪; 头颅增强CT示:双顶叶畸形脑沟。血糖为6.0mmol/L，诊 断为杰克逊癫痫扩延至全身性大发作伴Todd瘫痪。后来 20～30min发作1次，发作间隙期意识不清，双肺大量痰鸣 音，呈癫痫持续状态。先后给予苯妥英钠、卡马西平、丙戊 酸钠、鲁米那口服，安定（120mg/d）、利多卡因（200mg/d）、 海俄辛（0.6mg/d）、苯妥英钠（0.8mg/d）静滴，输氧、降颅 压、抗感染、插胃管等治疗，无效。此后停用常规抗癫痫药 物，改用海俄辛0.3mg iv q30min。1h后患者呕吐3次咖啡 色胃内容物（实验室检查示潜血阳性），考虑为应激性溃 疡，经护胃、止血处理，未再呕吐。随着海俄辛累积用量增 加，患者癫痫发作强度逐渐减弱，持续时间逐渐缩短，5h后 达到“莨菪化”（此时共用海俄辛3.3mg），此时癫痫发作局 限在左侧颜面部，未累及上下肢，发作间隔时间为40min以 上;又过1h后测体温达39.2℃，考虑到海俄辛抑制汗腺分 泌、减少散热，故停用海俄辛，而加用利多卡因。利多卡因 先用50mg iv，接着用300mg ivgtt（50mg/h），在输注利多卡 因的过程中只发作了1次左侧眼睑、口角抽搐，持续数秒钟 自行终止，此后未发作。在滴完利多卡因时，患者意识障碍 明显减轻，呼之能应。最终完全清醒，无偏瘫、失语，四肢肌 力、肌张力可。后用苯妥英钠0.1g po tid维持巩固治疗。
2 讨论
此例患者为左侧肢体杰克逊癫痫扩延至全身性大发作持续状态，并出现左侧肢体Todd瘫痪，伴发应激性溃疡，病 情危重。此患者既往无外伤史，是否为畸形脑沟所致不能 断定，依癫痫发作次序判定病灶应该在右侧中央前回下部 皮层。单纯部分性发作持续状态较难控制，首选苯妥英 钠 ［1］ ;全身性癫痫持续状态首选安定。此例患者给予大剂 量苯妥英钠、安定静滴无效，虽然也使用过海俄辛和利多卡 因治疗，但因为剂量太小未见效果，不能说明后二药无效， 这可从大剂量使用海俄辛3.9 mg、利多卡因350mg后，此 例患者癫痫被良好控制得到证实。有报道，癫痫发作与乙 酰胆碱有关，发作时患者脑内乙酰胆碱含量较正常人高 2.5倍。致癫灶脑血流量明显降低，平均下降34.3% ［2］ ，脑 细胞缺血缺氧，能量代谢发生障碍，膜的离子泵功能受损， 细胞内钾丢失，钠累积破坏了膜电位的稳定性，使细胞发生 去极化，从而引起癫痫发作。海俄辛有抗胆碱作用且能透 过血脑屏障，可使中枢胆碱能神经元兴奋性下降，皮质运动 区被抑制;能解除脑血管痉挛、兴奋呼吸中枢、抑制腺体分 泌、减少肺部 音，而改善致癫灶微循环及血氧供应，从源 头上抑制异常放电而控制发作，但要达到莨菪化才能发挥 较好疗效。此例患者达到阿托品化的时间较长，如果能尽 早达到阿托品化的话，病程可能会缩短，效果可能会更好。 利多卡因抑制钠内流稳定细胞膜，降低神经细胞兴奋性，能 阻断癫痫异常放电的扩散径路，无呼吸抑制作用，用于苯妥 英钠、安定治疗无效的癫痫持续状态疗效显著。由以上可 知，海俄辛、利多卡因合用有较好的协同作用。当然，癫痫 控制后仍需口服抗癫痫药（如苯妥英钠）巩固治疗。另外 积极降颅压、输氧、护脑、抗感染、吸痰、留置胃管等一般处 理也很重要。
【参考文献】
1 王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2002，240.
2 李志刚. 99m TC-ECDSPECT显像定量测定癫痫局部脑血流量. 西安医科大学学报，2002，23（1）:38-39.
作者单位: 1 337042 江西萍乡，萍乡矿业集团职工总医院内一科
2 江西萍乡，萍乡矿业集团青山矿职工医院
（编辑:建 伟）